La terapia de combinación de un betabloqueador con un anti cálcico, estuvo asociada con un modesto incremento en la tolerancia al ejercicio, pero la evidencia de efectos beneficiosos en los síntomas de angina son escasos. Los ensayos de terapia combinada han limitado las posibilidades estadísticas para descubrir diferencias en mortalidad u otros resultados clínicos adversos de la mono terapia. (11)

La calidad de la evidencia actual acerca de las diferentes drogas anti anginosas es relativamente pobre y principalmente está basada en medicamentos clásicos dentro de cada grupo medicamentoso, (Ej. Propanolol, atenolol, metoprolol, nifedipino, diltiazem, o verapamilo). Es más, los estudios realizados por “LA Real Sociedad de Farmacia” (9) se basó en pacientes seleccionados que utilizaban cualquier tipo de medicamento, por lo que la información sobre los efectos a largo plazo de estas drogas en estos pacientes portadores de angina estable fue limitada. El mismo concluyó que en todo paciente portador de angina estable debe indicarse betabloqueador o un anti cálcico, como tratamiento de primera línea. La opción acerca de cuál droga debe usarse debe estar basado en las comorbilidades, contraindicaciones y preferencias del paciente. Si la primera droga no se tolera o no controla los síntomas, debe ofrecerse un cambio a la otra clase de droga, o terapia combinada con medicamentos de diferentes de grupos. Al usar una combinación de medicamentos debe usarse una dihidropiridina junto a un betabloqueador. (11,13)

Otras drogas adicionales (Nitritos de larga acción)

Los nitritos de larga acción son usados frecuentemente en el tratamiento de pacientes con angina estable, (6) pero no existe evidencia que apoye esta práctica. En un pequeño estudio aleatorizado usando mononitrato de isosorbide o felodipino junto a un betabloqueador se observo una eficacia similar al betabloqueador solo en los efectos a corto plazo, ante el ejercicio y su acción sobre el comienzo de la angina.(13) A largo plazo su actividad está limitada por el desarrollo de tolerancia, asociado al incremento del stress oxidativo, disfunción endotelial, y activación de la actividad simpática, lo que aumenta las preocupaciones ante el uso de este grupo de medicamentos. (14)

Ivabradine

El Ivabradine disminuye la frecuencia cardiaca inhibiendo selectivamente el marca-paso iónico en las células del nodo sino auricular. Ensayos clínicos a corto plazo con ivabradine versus atenolol o amlodipino en pacientes con angina estable, mostraron similares resultados en tiempo de ejercicio y la reducción de la frecuencia de la angina. (15, 16) En otro ensayo, la suma de ivabradine más atenolol produjo un pequeño aumento en la duración de ejercicio total (17 segundos), pero no redujo la frecuencia de episodios de angina. (17)

Nicorandil

El Nicorandil es un nitrato derivado de la nicotinamida que produce vaso dilatación epicárdica y los vasos del sistema venoso capacitante, pero también abre los canales potásicos del ATP en las células del músculo liso vascular, dilatando así los vasos coronarios y periféricos, lo que disminuye la resistencia vascular. Los ensayos a corto plazo con nicorandil versus monoterapia con otro anti-anginoso (ej. diltiazem, amlodipine, o propanolol) demostró reducciones similares en la frecuencia de episodios de angina y aumentos similares en la capacidad al ejercicio total en ambos tratamientos. (18-21) En la IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) la adición del nicorandil al tratamiento anti-anginoso estándar redujo el riesgo de muerte por enfermedad cardiaca en general, por enfermedad coronaria, e infarto del miocardio, además de la hospitalización por dolor precordial, por más de 1.6 años en un 17% contra placebo, pero los resultados finales no difirieron significativamente entre los dos grupos. (22) Finalmente en el estudio de la Sociedad Cardiovascular del Canadá, el nocorandil no mostró beneficios, pero aumentó las reacciones adversas al descontinuarlo. (Dolor de cabeza y trastornos). (18)

Ranolazine

Se cree que el ranolazine actúa selectivamente en la inhibición de la entrada de sodio al sarcolema, lo que mejora las anormalidades de repolarización ventricular y contractilidad asociado con la isquemia miocárdica. En un ensayo aleatorizado, la adición de ranolazine al tratamiento estándar anti anginoso, por 12 semanas aumentó el tiempo de aparición de la angina y el tiempo de ejercicio total (por 20-30 segundos) durante la comprobación de tolerancia al ejercicio. En otro el ensayo aleatorizado, el uso de ranolazine más amlodipino redujo el consumo de nitroglicerina pero no la frecuencia de la angina en la semana. (23 24)

Elección de una segunda línea de tratamiento

La evidencia disponible sugiere que los nitratos de larga acción, más los nuevos agentes anti-anginosos son eficaces a corto plazo, pero no existen evidencias suficientes para recomendar una nueva opción terapéutica si el tratamiento con drogas de primera línea (betabloqueadores o anti cálcicos) no son adecuados.

Entonces, podemos concluir que los nitritos de larga acción o alguna de las nuevas drogas anti anginosas, (ivabradine, nicorandil, o ranolazine) pueden usarse como mono terapia o en combinación con otro agente anti-anginoso, si el tratamiento del primera línea no se tolera o se contraindica. Al decidir que droga usar el médico de cabecera debe tomar cuenta las comorbilidades, contraindicaciones, la preferencia de la persona y el coste de la droga. No hay ninguna evidencia que la suma de una tercera clase de medicamento anti anginoso sea eficaz y la triple terapia sólo debe ser considerada cuando los pacientes tienen síntomas persistentes y son considerados para revascularización, o cuando el tratamiento revascularizador no es apropiado.

Prevención secundaria

Los objetivos del tratamiento en pacientes con angina estable son eliminar los síntomas y mejorar los niveles de vida, por lo que las medidas de la prevención secundarias cumplen un importantísimo papel para reducir el riesgo a largo plazo de eventos cardiovasculares. Están bien establecidos los beneficios de la disminución de los lípidos en sangre, en los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria se recomienda el tratamiento con una estatina (Inhibidor de la reductasa 3-hydroxy-3-metilo-glutaryl-CoA) para todos los pacientes adultos con la evidencia clínica de enfermedad cardiovascular, incluso los pacientes con la angina estable.

La evidencia de dos ensayos aleatorizados sugiere que la aspirina reduce el riesgo de infarto del miocardio no fatal, en pacientes con angina estable pero no existió ninguna evidencia de mejoría en los eventos fatales totales y si una tendencia fuerte hacia el riesgo de sangrado. La aspirina en dosis bajas también estuvo asociada con el riesgo sangramiento en otras circunstancias (25 26) por lo que el uso de aspirina para la prevención primaria es polémico. (27) Sin embargo, los pacientes con angina estable son heterogéneos y al diferir los niveles de riesgo cardiovascular, el uso de la aspirina debe ser balanceado entre beneficios potenciales y riesgos de sangrado, por lo que se considera que la aspirina puede y debe indicarse en pacientes con angina estable.

Los ensayos clínicos no han demostrado el beneficio del uso rutinario de antagonistas de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en pacientes anginosos, (28 29) pero estas drogas pueden indicarse para el tratamiento de hipertensión concomitante o insuficiencia cardíaca, o después del infarto del miocardio. En general se sugiere el uso de IECAs en pacientes portadores de angina estable con enfermedad crónica asociada como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca crónica o insuficiencia renal crónica y además en los pacientes con angina estable y diabetes mellitus. (30)

Marcadores de riesgo

El papel de los factores de riesgo en los pacientes con la angina estable no se ha definido claramente. El estudio europeo de los factores de riesgo cardiaco (Euro Heart survey risk score) se baso en un estudio observacional de 3 031 pacientes con angina estable donde se midieron los factores de riesgo para predecir la muerte o infarto agudo del miocardio en un año. (31) La investigación de riesgo cardiaco (ACTIÓN) predijo la aparición de muerte, infarto del miocardio o enfermedad cerebro vascular en cinco años, basado en un estudio de 7 311 pacientes con angina estable que tomaban nifedipino.(32)

En todo el metaanálisis, los participantes sin factores de riesgo a los 55 años de edad (concentración total de colesterol: < 180 mg/100 ml; tensión arterial: < 120 mmHg la sistólica y 80 mmHg la diastólica; no tabaquismo; no diabetes) tuvieron considerablemente más posibilidades de evitar la muerte por enfermedad cardiovascular hasta los 80 años de edad que los participantes con dos o más factores de riesgo importantes (4,7% frente a 29,6% en los hombres y 6,4% frente a 20,5% en las mujeres). (33, 34)

Estos estudios de riesgo no han sido validados y por lo tanto no pueden ser aplicables a pacientes no seleccionados con angina estable. Es más, la proporción de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con angina estable son escasos, por lo que se requieren mayores estudios. Por lo que se puede concluir que los sistemas de pronósticos basados en factores de riesgo, no deben recomendarse para el uso clínico. Pero estos factores de riesgo si pueden identificar a los pacientes con peores pronósticos.

Investigaciones anatómicas y funcionales

Las guías recientemente aprobadas para el diagnóstico del dolor torácico de reciente comienzo, acentúa la importancia de la valoración clínica para establecer el diagnóstico de angina de pecho estable. (7) Las pruebas imagenológicas para la demostración de isquemia miocárdica y las pruebas anatómicas para confirmar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva, deben estar reservadas para los casos en que el método clínico presente dificultades. En las personas con un diagnóstico establecido de angina estable se ha recomendado la comprobación funcional no invasiva para encontrar signos de isquemia miocárdica, estratificación de riesgo y selección del tratamiento apropiado. (33)