En un análisis posterior se reveló que el índice de SYNTAX (determinado por la complejidad de las lesiones coronarias) permite predecir eventos en los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas.

Otros estudios han reportado una ligera mejoría en los pacientes portadores de angina tratados con injerto venoso (CABG), pero la diferencia absoluta con relación al PCI es pequeña y disminuye con el tiempo. Es más, una estrategia inicial de PCI está asociada con una posibilidad substancialmente mayor para procedimientos adicionales de revascularización, aunque esta diferencia se ha estrechado con la introducción de endoprótesis secretores de droga. (52-54) El modelo económico original desarrollado por los estudios NICE, estimó un costo adicional de £2 427, igualado a una proporción de costo-efectividad de casi £30 000 por años de calidad de vida, esta proporción de costo-efectividad excede el actual £20 000 por años de buena salud, haciendo un análisis de sensibilidad probabilística sugirió que CABG pueda ser más rentable en algunas situaciones. (55,56)

Entonces se puede deducir que los médicos deben considerar individualmente los riesgos relativos y beneficios de CABG y el PCI en pacientes con angina estable, tomando en cuenta la severidad y complejidad de la enfermedad coronaria y factores clínicos pertinentes y comorbilidades. Si sólo una estrategia del revascularización es clínicamente y angiograficamente factible se debe ofrecer el más apropiado entre CABG o PCI.

Si ambos procedimientos de revascularización son factibles, los médicos deben explicar los riesgos y beneficios de cada uno para ayudar el paciente a tomar una decisión adecuada acorde al consentimiento informado. Creemos que se debe considerar en esta discusión la información siguiente:

• El propósito principal de revascularización es mejorar los síntomas de angina estable
• El injerto venoso (CABG) y PCI son eficaces para atenuar los síntomas
• En ocasiones es necesario repetir la revascularización después de injerto venoso (CABG) o PCI y la proporción es más baja después de injerto venoso (CABG);
• La enfermedad cerebro vascular es menos frecuente después de CABG o PCI, y la incidencia es similar entre los dos procedimientos;
• Existe una ventaja de supervivencia potencial con injerto venoso (CABG) para algunas personas con la enfermedad multivaso.

Si el paciente tiene una enfermedad coronaria menos compleja anatómicamente y no expresa una preferencia, los médicos deben tomar en cuenta la evidencia de que el PCI puede ser un procedimiento más rentable. Para los pacientes con enfermedad anatómica de tres vasos, con o sin toma de la coronaria izquierda, con diabetes o mayores de 65 años, los médicos deben tener en cuenta la ventaja de supervivencia del injerto venoso (CABG) sobre la estrategia del revascularización apropiada.

Control satisfactorio de los síntomas

La pesquisa para identificar a los pacientes con angina estable que pudieran mejorar su estándar de vida y el pronóstico a corto y largo plazo con la revascularización cardiaca no es parte activa de la práctica clínica diaria. (33) Como se ha explicado anteriormente, no se ha encontrado ninguna evidencia clínica que apoye esta práctica. Sin embargo aunque existe acuerdo internacional sobre el tratamiento de pacientes con angina estable en los cuales no está indicado la revascularización cardiaca para el manejo de la sintomatología, subsisten muchas discrepancias acerca del uso de métodos diagnósticos no invasivos o invasivos, para los que no son adecuadamente controlados. Por lo tanto antes de realizarse cualquier examen en pacientes cuyos síntomas no son controlados satisfactoriamente por OMT debe informarse acerca:

• El pronóstico de la enfermedad
• La posibilidad de la terapia quirúrgica para mejorar el pronóstico del sub grupo de pacientes con enfermedad de la arteria coronaria izquierda y enfermedad multi vasos.
• La metodología del procedimiento y sus complicaciones.
• Los beneficios y riesgos de la CABG, incluso la mejoría en supervivencia potencial.

Los pacientes con isquemia extensa comprobada por pruebas funcionales debe considerarse la angiografía coronaria, además en los casos que se encuentre enfermedad de la arteria coronaria izquierda de de tres vasos deben ser considerados para CABG, como única estrategia del revascularización, para los cuales existe evidencia del beneficio en el pronóstico. (56-58)

Recientemente en Europa se realizó un gran estudio organizado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Grupo Activo en Cardiología Nuclear y tomografía axial computarizada Cardíaca, el cual demostró que la mayoría de los pacientes con la enfermedad coronaria sospechada, sufre de procedimientos invasivos, como angiografía coronaria sin tener en cuenta la realización primero de métodos no invasivos.

Este estudio mostró que la enfermedad coronaria obstructiva se encontró solamente en menos del 40% de pacientes a los que se les realizó angiografía coronaria, resaltando la necesidad de una buena selección de los pacientes de alto riesgo por los medios no invasivos para evitar estos procedimientos costosos, arriesgados, e impropios.

El estudio de EVINCI se enrolló a 695 pacientes con el dolor del pecho crónico y un 60% de probabilidad media de tener enfermedad de la arteria coronaria. Los pacientes se encontraban entre los 30 a 75 años de edad, y el 38% eran del género femenino. A todos se les realizó una variedad de estudio imagenológico no invasivo, incluyendo la tomografía computarizada multicorte (CT), ecocardiografía, la tomografía con emisión de fotones (SPECT), o Resonancia Magnética nuclear (MRI) También se les realizaron pruebas invasivas de tipo angiografía coronaria y pruebas funcionales, como un método de la referencia para definir la presencia, magnitud, y la relevancia funcional de enfermedad coronaria. Los resultados de las ambas pruebas fueron comparados por un laboratorio central. Las estrategias de exámenes no invasivos se compararon para su exactitud de diagnóstico, y se supervisaron los costos y los riesgos potenciales. No existiendo una adecuada correlación entre ambos, por o que se demostró el uso excesivo de las pruebas invasivas. (57)

Conclusiones.

La tendencia al aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en Europa y USA, se ha invertido durante los últimos 20 años, principalmente debido al tratamiento eficaz de síndromes coronarios agudos y la prevención de las enfermedades coronarias a través del control de los factores de riesgo, esto ha sido acompañado por un aumentado de enfermedades coronarias crónicas y la insuficiencia cardiaca. En Europa y los EE.UU., la mayoría de los pacientes con angina estable sufre de procedimientos diagnósticos invasivos sin haber obtenido las ventajas previas de los métodos no invasivos. Si realizamos estos estudios no invasivos previos a la coronariografía en la angina estable, esta estaría en menos del 40% de los pacientes sospechados. "Es obvio que nosotros necesitamos una buena selección de los pacientes anginosos para la realización métodos diagnósticos no invasivos, menos costosos, arriesgados e impropios, antes de pasar a las pruebas invasivas”.

La toma de decisiones acerca del manejo de enfermos portadores de angina estable son muy complejas e involucran el concurso de varios profesionales, sería recomendable la realización de reuniones multidisciplinarias regulares que involucren a cirujanos cardiovasculares, cardiólogos intervencionistas, y otros profesionales involucrados en el tratamiento de estos enfermos. Esta discusión multidisciplinaria debe ser considerada para personas con enfermedad de la arteria coronaria izquierda o enfermedad de tres-vaso en quien existan dudas sobre el mejor método de revascularización debido a la complejidad de la anatomía coronaria, la magnitud del injerto requerido, u otros factores clínicos y comorbilidades. Los riesgos relativos y beneficios de injerto venoso (CABG) y PCI en pacientes portadores de angina estable se deben tomar cuenta, así como una valoración sistemática de la severidad y complejidad de la enfermedad coronaria. Las herramientas para apoyar este proceso están disponibles pero hay evidencia insuficiente para recomendar el uso rutinario de cualquier método específico.

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