Los estudios europeos (Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) yel European Association for Cardio-Thoracic Surgery) (33) realizaron estudios sobre la importancia de las pruebas funcionales y/o anatómicas no invasivas, para valorar su importancia en el diagnóstico tratamiento y pronóstico de los posibles eventos cardiovasculares en pacientes portadores de angina estable. Los estudios electrocardiográficos al ejercicio, el Holter, la ecocardiografía y las imágenes de perfusión miocárdica, proporcionaron un modesto aumento en la información sobre pronóstico, pero no en la predicción clínica, por lo que se concluyó que estos resultados fueron de valor incierto.
Hachamovitch et al (35) no encontraron ninguna evidencia directa de la influencia de la pruebas de imagen para el mejoramiento de los resultados clínicos, por lo que se debe considerar como influyente, pero no determinante dentro de los estudios cardiológicos actuales. En este estudio se llevo a cabo una investigación sobre la tensión de perfusión miocárdica, mediante la tomografía por emisión de fotones en 10 627 en pacientes que padecían de angina estable y solo se demostró daño coronario en 39.7%. En un estudio de revascularización precoz en enfermos con daño miocardio, solo se necesito la realización de la angiografía coronaria en 671 pacientes de 9 956 pacientes en las primeras seis semanas, durante un periodo de seguimiento de 1,9 años, lo que demostró la validez de las pruebas no invasivas en estos pacientes, donde se logró una ligera disminución de la mortalidad cardíaca. (35)
En la investigación COURAGE el uso de una terapia médica óptica versus esta, más la intervención coronaria percutánea, (PCI), en 314 pacientes demostró reducción en la isquemia miocárdica en el grupo de tratamiento médico más PCI, con estudios univariados, pero ningún estudio multivariado ha demostrado esta mejoría. La reducción de la isquemia del miocardio en ambos grupos de tratamiento estuvo asociada con disminuciones significativas de muerte o infarto del miocardio.(36)
Independientemente de las limitaciones del universo y de los resultados estadísticos, en el estudio COURAGE, se puede considerar que se han creado hipótesis que no generan evidencia definitiva para hacer recomendaciones definitivas, pero se necesitan estudios más extensos para determinar si la comprobación funcional puede identificar a los pacientes que se benefician con la revascularización coronaria. (37,38)
Un estudio organizado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) el Grupo Activo en la Cardiología Nuclear y CT Cardíaco, demostró que la mayoría de los pacientes con la enfermedad coronaria sospechada sufre de procedimientos invasivos, como angiografía coronara sin tener en cuenta la realización primero de métodos no invasivos. Pero la enfermedad coronaria obstructiva se encontró en menos del 40% de pacientes por angiografía coronaria, resaltando la necesidad de una buena selección de los pacientes de alto riesgo por los medios no invasivos para evitar estos procedimientos costosos, arriesgados, e impropios. (39)
Estando de acuerdo de que debe informarse a los pacientes del propósito e implicaciones terapéuticas, potenciales médicas e intervencionistas, de las investigaciones funcionales o anatómicas solamente para evaluar pronóstico, porque probablemente no son apropiadas para la mayoría de estos pacientes.
Angiografía coronaria más revascularización
Ensayos aleatorizados han proporcionado evidencia de que la revascularización miocárdica tanto por injerto venoso (CABG) como por cateterización (PCI) unida al tratamiento médico continuado mejora los síntomas de angina. (36-38) Un principio central de la práctica cardiológica moderna acepta que la revascularización miocárdica mejora el pronóstico de pacientes con enfermedad coronaria anatómica, aunque esto está basado en ensayos de pacientes con CABG versus tratamiento médico óptimo de hace más de 30 años, además de contar un universos muy pequeños, para aportar datos seguros. Yusuf et la (40) demostró individuamente que la realización de injerto venoso (CABG) extiende el promedio de vida en un promedio de 4.3 meses después de los 10 años.
El beneficio sobre el pronóstico del sub grupo de pacientes con daño de la arteria coronaria izquierda fue de una extensión de 19.3 meses de vida por encima de 10 años, en casos con insuficiencia de ventrículo izquierdo fue de 10,6 meses, y en pacientes de alto riesgo definido por clínica y arteriografía fue de solo 8.8 meses. El valor actual de estos datos en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular es aún incierto. En un universo de 3.2% de pacientes del sexo femenino, y 7.3% mayores de 60 años. El tratamiento con estatinas solo pudo reducir la mortalidad de la enfermedad coronaria en proporciones muy similares a los casos tratados con injerto venoso (CABG). (41)
Varios ensayos aleatorizados que han comparado la angioplastia coronaria por globo versus el tratamiento médico, en estos pacientes, (37, 41-43) no han mostrado ninguna diferencia en la mortalidad. Ensayos más recientes no han demostrado mejoría del pronóstico en pacientes bajo revascularización miocárdica en relación a la prevención secundaria. (38 44, 45) El ensayo de COURAGE comparó tratamiento médico óptimo +PCI (usando endoprótesis coronaria) versus OMT en 2 287 pacientes, con un seguimiento de 4.6 años donde no pudo demostrar ningún beneficio con la estrategia de revascularización percutánea. (38) El ensayo BARI-2D (47) estudió a 2 368 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad de la arteria coronaria tratados con revascularización combinado más el tratamiento médico intensivo contra el tratamiento médico intensivo exclusivamente. A los 5 años, las proporciones de supervivencia no difirieron significativamente entre los dos grupos, independiente de si la revascularización se hizo por injerto venoso (CABG) o por PCI. Entre pacientes tratados por CABG la tasa de resultado final (muerte, infarto del miocardio o enfermedad cerebro vascular) fue menor que en el grupo del tratamiento médico. En un análisis costo/ efectividad del BARI-2D (47) para el cual se tomaron pacientes considerados aptos para cualquier estrategia de tratamiento, y se excluyeron pacientes con alteraciones coronarias de alto riesgo, mostró una gran incertidumbre en cuanto a la evaluación pronóstica de estos pacientes versus los tratados con medidas de prevención secundarias contemporáneas.
Entonces podemos concluir que la principal indicación para revascularización en pacientes con angina estable es el alivio de los síntomas. Por lo que debe ofrecerse a los pacientes con síntomas que no se controlan satisfactoriamente con tratamiento médico óptimo. Indicando entonces los métodos no invasivos, antes de indicar angiografía coronaria para evaluar la anatomía coronaria y viabilidad de revascularización del miocardio.
Elección de la estrategia de revascularización
La interpretación de ensayos clínicos sobre injerto venoso (CABG) contra PCI en pacientes portadores de angina estable está desorientada debido a la variación de los criterios de inclusión y cambios en las técnicas quirúrgicas o intervencionistas. En los ensayos clínicos en ocasiones se enrolan pacientes escogidos clínica y angiográficamente para cualquier estrategia de revascularización inicial, aunque individualmente estos ensayos son demasiado pequeños para mostrar diferencias estadísticas acerca del pronóstico entre las dos estrategias de revascularización. En un meta-análisis de 10 ensayos clínicos no se informó ninguna diferencia de supervivencia en ambos sub grupos, sin embargo, las interacciones entre la asignación de tratamiento en pacientes con diabetes o pacientes mayores de 65 años se obtuvo beneficios en el grupo de injerto venoso (CABG). (48) Este meta-análisis incluyó ensayos de angioplastia por globo y el uso de endoprótesis metálica, por lo que no es aplicable totalmente a la práctica actual. Los ensayos que usaron revascularización por angioplastia percutánea más endoprótesis secretores de drogas no han demostrado una ventaja de supervivencia sobre la revascularización quirúrgica. (49,50) Después de la publicación del estudio SINTAX (49) donde se reportó disminución de la mortalidad después de tres años en pacientes con enfermedad multivaso usando injerto venoso (CABG) o a PCI con endoprótesis secretoras de paclitaxel de primera generación, en el sub grupo con enfermedad del tres-vaso el injerto venoso (CABG) estuvo asociado con mayor incidencia de eventos coronarios o cerebro vascular. (49) En el futuro estas diferencias pueden atenuarse por el uso de endoprótesis secretoras de drogas de segunda generación que reducen los riesgos de trombosis de la endoprótesis. (50 51)
El New England Journal of Medicine publicó recientemente el trabajo de los investigadores del SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) (49). En este estudio, se comparó PCI y CABG para el tratamiento de pacientes con enfermedad de tres vasos, del tronco de la coronaria izquierda o ambas, no tratados previamente. El estudio aleatorio incluyó 1 800 pacientes con enfermedad coronaria compleja, que se sometieron a revascularización percutánea o quirúrgica en una proporción 1:1. Debe notarse que de los 3 075 pacientes que fueron inscritos en el estudio, se aplicó el proceso aleatorio a sólo 1 800 de ellos. El grupo CABG tuvo 897 pacientes y el de PCI con endoprótesis medicadas, 903 pacientes. El cirujano cardíaco y el cardiólogo intervencionista determinaron si la anatomía coronaria permitiría tratar las lesiones con ambos tratamientos para todos los pacientes inscritos originalmente. Los pacientes que se consideraron aptos sólo para un tipo de técnica de revascularización, ya sea por características anatómicas o por condiciones clínicas, se introdujeron en un registro paralelo y fueron excluidos del proceso aleatorio.
Se realizó una comparación de los resultados finales primarios de los dos grupos (muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular, infarto del miocardio, o reintervención de la revascularización) durante un período de 12 meses después de la aplicación del proceso aleatorio. El estudio mostró que la mayoría de las características demográficas fueron similares en los dos grupos, demostrando una tasa de complicaciones cardíacas o cerebro vasculares, durante los 12 meses de seguimiento, fueron significativamente mayor en el grupo PCI, 17,8%, que en el de injerto venoso (CABG) 12,4%; (P=0,002), en gran parte debida a un aumento de la tasa de repetición de revascularización (13,5% frente a 5,9%, P <0,001).
A los 12 meses, las tasas de mortalidad y de infarto del miocardio fueron similares entre los dos grupos. La incidencia de infarto isquémico fue significativamente más frecuente en el grupo sometido a injerto venoso (CABG): 2,2% que en el grupo sometido a PCI: 0,6% (P = 0,003). La tasa de reintervención fue significativamente más alta en el grupo sometido a PCI (riesgo relativo, 2,29; IC 95%: 1,67 a 3,14), así como la tasa global de eventos cardíacos adversos importantes o eventos cerebro vasculares (riesgo relativo, 1,44; IC 95%, 1,15 a 1,81). La tasa de muerte de origen cardiaco fue mayor en el grupo PCI en comparación con el grupo CABG (3.7% vs. 2.1%, P=0.05); sin embargo la tasa de muerte de origen no-cardiaco fue mayor en el grupo CABG, aunque no tuvo significancia estadística (1.4% vs. 0.7%, P=0.13). Las tasas de oclusión de los injertos o trombosis de la endoprótesis fueron similares (P=0.89).