La insuficiencia renal crónica puede definirse como la entidad final  a la que pueden arribar las enfermedades renales primarias, o  secundarias y cuya característica esencial es la disminución progresiva  de la función renal.

Aunque la evolución de la insuficiencia renal crónica progresiva e irreversible, es lenta, sin predominio de graves manifestaciones clínicas propias en sus fases iniciales e intermedia en los estadíos avanzados de la enfermedad, cuando ya el deterioro de la función renal es muy severo, se establece el conocido síndrome urémico como resultado de los efectos tóxicos producidos por la retención de metabolitos nitrogenados y otros desechos metabólicos en sangre junto al fallo metabólico y endocrino del riñón. Relacionada la uremia con el aclaramiento de creatinina endógena como factor de medición de la función renal, surge la misma cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 0,10 a 0,15 ml/min/kg de peso corporal o cuando el filtrado glomerular se corresponde a cifras iguales o inferiores a 10 ml/minl. En estos momentos es que suelen presentarse en estos enfermos un gran número de eventos clínicos agudos graves, muchos de los cuales constituyen verdaderas urgencias médicas .Los mismos serán descritos en este capítulo.

Complicaciones agudas graves de la insuficiencia renal crónica

Cardiovasculares

Taponamiento cardíaco.

Edema pulmonar agudo.

Arritmias cardíacas.

Enfermedad cardíaca isquémica.

Emergencias y urgencias hipertensivas.

Digestivas

Pancreatitis aguda.

Sangramiento digestivo.

Infarto intestinal agudo.

Hidroelectrolíticas y ácido base.

Hiponatremia.

Hiperpotasemia.

Acidosis metabólica.

Estado hiperosmolar.

Neurológicas

Encefalopatía.

Síndrome de desequilibrio de diálisis.

Embolismo aéreo.

Inmunológicas.

Síndrome de primer Uso.

Técnicas.

Hematoma del catéter de hemodiálisis.

Complicaciones cardiovasculares

Estas complicaciones son las que con más frecuencia se presentan en los pacientes renales crónicos. Muchas de ellas, las más graves, son causa frecuente de muerte en los mismos y muchas precisan de cuidados intensivos.

Taponamiento cardíaco.

La pericarditis que acompaña a la uremia suele ser una inflamación aséptica y fibrinosa que puede ser difusa con un incremento de la vascularidad y engrosamiento de las membranas pericárdicas. Su complicación más grave es el taponamiento cardíaco que generalmente se presenta cuando ya el enfermo está bajo tratamiento dialítico.

El movimiento, con roce de ambas, capas provoca efusión serohemorrágica y adherencia de bandas fibrinosas. El volumen de la efusión puede crecer si la inflamación es prolongada, y aumenta cuando hay sobrehidratación  con movimiento de fluídos hacia la cavidad pericárdica. Por otra parte, la anticoagulación con heparina, que facilita el sangramiento intrapericárdico puede provocar mayor aumento del contenido pericárdico y establecer el taponamiento.

Componen su clínica el dolor torácico, hipotensión arterial severa y rebelde al tratamiento habitual, acompañada de ingurgitación yugular y sensación de asfixia con latido cardíaco irregular y atenuado y pulso disminuido.

La disminución de la intensidad del pulso de la fístula arteriovenosa o la presencia de una hipotensión arterial inesperada nos deben alertar de su presencia. Se confirma el diagnóstico con el Rx, el EKG y el ecocardiograma.

Prevención y tratamiento

La diálisis adecuada suele evitar la pericarditis en la mayoría de los casos y un régimen dialítico intenso puede hacer desaparecer la misma sin complicaciones en la mayoría de los enfermos.

Una vez establecido el taponamiento cardíaco se debe tratar el mismo intensivamente de acuerdo a normas. Se mantendrá el régimen dialítico adecuado, pero sin anticoagulación. La punción evacuadora puede ser la medida inicial con el fin de lograr una descompresión transitoria hasta poder realizar una ventana pericárdica o pericardectomía.

Edema pulmonar agudo.

Ocurre edema pulmonar cuando las presiones oncóticas transmurales e hidrostáticas cambian y producen un flujo mayor de fluido de los capilares y venulas pulmonares hacia el intersticio. Se plantea que en el urémico existe un aumento de la permeabilidad capilar que ayuda a la producción de éste edema. Generalmente el evento inicial que lo desencadena es una disfunción ventricular aguda (cardiomiopatía urémica y/o enfermedad isquémica del urémico, arritmia, hipertensión arterial severa, etc.) por si sola, una sobrecarga de fluidos en el paciente oligoaniúrico o ambos, que es lo que con más frecuencia ocurre en la práctica médica diaria.

El cuadro clínico es el típico de un fallo ventricular izquierdo agudo. Pueden observarse además en estos pacientes francos signos de Sobrehidratación: quemosis, anasarca, ingurgitación yugular, etc y reconocerse el antecedente de transgresión de agua y sal, diálisis con insuficiente ultrafiltración y/o el antecedente de daño cardiovascular previo. En la población crónica no dialítica, la sobrecarga de volumen provocando edema pulmonar agudo suele observarse en estadíos avanzado (pre-dialíticos) de la insuficiencia renal crónica.

Prevención y Tratamiento

Un manejo dietético adecuado de líquidos y sal en el enfermo dialítico o no, junto a un control de la tensión arterial y de los trastornos cardiovasculares si están presentes puede evitar esta complicación. Es imprescindible el conocimiento y mantenimiento del “peso seco” del enfermo con una diálisis adecuada.

Una vez establecido el edema pulmonar agudo, si el mismo es dependiente de una sobrecarga de volumen, la hemodiálisis, la ultrafiltración pura o la asociación secuencial de ambas pueden resolver el cuadro. La presencia de hipertensión arterial severa, arritmias cardíacas o cardiopatía isquémica con fallo de bomba en el enfermo pueden hacer que precise de cuidados intensivos, (Ver normas) que se asociarán al proceder depurador, con ajuste de las dosis de las drogas precisas de acuerdo al fallo renal.

Algunas observaciones en cuanto a la terapéutica medicamentosa en estos enfermos:

Digitálicos: La digoxina es eficaz en estos casos. La dosis de carga debe reducirse en un 50 % y la de mantenimiento inicial aconsejada es de 0,0625 mg (1/4 tab) en días alternos hasta llegar a 0,25 mg c/48-72 h.