Un elevado índice de masa corporal (IMC) es un factor de riesgo de síndrome metabólico, considerándose obesos con un IMC >30 kg/m2. La obesidad incrementa la resistencia a la insulina y por tanto los niveles de insulina en sangre. Las personas obesas tienen grandes cantidades de grasa acumulada en el tejido celular subcutáneo, pero el patrón de ganancia de peso particularmente problemático es la obesidad visceral o central. Aún los individuos delgados con ganancia central de peso pueden tener el síndrome metabólico.

La obesidad es el principal factor patogénico y más del 80% de los obesos son insulino-resistentes11. La expansión de los adipocitos viscerales modifica su actividad endocrino-metabólica con aumento de secreción y niveles plasmáticos de ácidos grasos libres (AGL), del factor de necrosis tumoral (TNFα) y otras citoquinas pro-inflamatorias y disminución de la adiponectina. Los AGL generan resistencia a la insulina en el músculo al promover la fosforilación del IRS-1 en posición serina, lo que se traduce en menor traslocación de los transportadores de glucosa -GLUT-4- dependientes de la fosfatidilinositol-3-kinasa. La menor utilización de la glucosa a nivel de adipocitos y células musculares, junto a una mayor producción hepática, por gluconeogénesis, son la causa de la hiperglicemia y de la hiperinsulinemia compensadora11.

Los depósitos de grasa se consideraban como regiones de almacenamiento del exceso de energía, sin embargo los adipocitos secretan numerosas sustancias, por lo que actualmente se piensa que son órganos metabólicamente activos. Las células adiposas tienen vías aferentes al sistema nervioso central (SNC). Los adipocitos abdominales actúan sobre la función de las células beta, la producción hepática de glucosa, la captación de glucosa por el músculo, la regulación del apetito y la inflamación en las arterias a través de adipocitoquinas como la leptina, la resistina, TNF-α y la adiponectina. La grasa visceral tiene una mayor tasa de lipólisis, lo que incrementa el flujo de AGL al hígado, la resistencia a la insulina y la producción de partículas lipídicas enriquecidas con TG. Además las células de la grasa visceral son más resistentes a los efectos supresores de la insulina sobre la lipólisis que la grasa subcutánea 12.

Aunque la grasa visceral puede ser medida por medios de tecnología avanzada como la tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética, la obesidad central puede determinarse clínicamente con una cinta métrica o por simple observación. Se considera obesidad central cuando la circunferencia de la cintura es >88 cm en las mujeres o >102 cm en los hombres, incluso valores inferiores en asiáticos y adolescentes. La medición debe hacerse alrededor del abdomen a nivel del borde latero-superior de la cresta iliaca y la línea axilar media con la cinta métrica paralela al suelo, al final de la espiración y la cinta debe descansar gentilmente sobre la piel del paciente de pie, sin compresión significativa.

El ejercicio físico favorece la oxidación de los AGL, almacenados en el tejido adiposo, lo que reduce la lipogénesis e incrementa la degradación de los triacilgliceroles; es decir, la lipólisis13. Los pacientes obesos presentan más bajas tasas de oxidación postabsortivas de AG, disminución en la capacidad de enzimas del metabolismo oxidativo y baja actividad de la enzima carnitina palmitil transferasa en el músculo14. Estas características pudieran limitar la capacidad de estos pacientes para usar los lípidos durante la actividad física. Tanto en reposo como en ejercicio, el músculo esquelético utiliza los AGL como una de las principales fuentes de combustible para el metabolismo aeróbico15.

Estudios recientes, han demostrado que la pérdida de peso inducida por el ejercicio, reduce significativamente la grasa total, la grasa visceral y mejora el bienestar cardiorespiratorio16. Incluso la actividad física que no se acompaña de reducción del peso también tuvo los mismos efectos beneficiosos. Esto significa que el ejercicio diario es una estrategia efectiva para reducir la obesidad en mujeres. Además resalta la importancia de la circunferencia de la cintura como una herramienta para determinar los beneficios de la reducción de la obesidad16.

Dislipidemia

La RI produce anormalidades específicas sobre el metabolismo de los lípidos que suelen ser poco entendibles para los médicos y los pacientes. La dislipidemia de la RI se caracteriza por altos niveles de TG en el plasma y bajos valores de HDL. Aunque los niveles de LP no HDL pudieran estar elevados en este síndrome, frecuentemente las LDL no se incrementan significativamente. Sin embargo, las partículas de LDL son más densas y pequeñas, lo que eleva su potencial aterogénico.

Para comprender estos cambios en el metabolismo de los lípidos en los pacientes con RI, es importante conocer el papel de la insulina en la regulación del metabolismo de los AGL y la síntesis de VLDL. En la RI se liberan mayor cantidad de AGL de los adipocitos. Este incremento en los niveles circulantes de AGL, estimula la producción por el hígado de partículas de VLDL ricas en TG, lo que origina partículas de HDL y LDL ricas en TG. El incremento de los TG en las lipoproteínas modifica su metabolismo. Las HDL ricas en TG se hidrolizan más rápidamente y sus niveles en sangre tienden a disminuir. Las HDL tienen un efecto protector contra la aterosclerosis y sus secuelas al participar en el transporte inverso del colesterol, que permite extraer el exceso de colesterol de los tejidos y las paredes arteriales y su traslado al hígado para su excreción biliar17. El colesterol para ser eliminado del organismo debe excretarse con la bilis. Otras funciones cardioprotectoras de las HDL son la neutralización de las LDL oxidadas y de los radicales libres de O2, la estabilización de la síntesis de prostaciclinas y del óxido nítrico (ON) por las células endoteliales, la reducción en la activación de las plaquetas y la prevención de la expresión de moléculas de adhesión18.

Las LDL densas y pequeñas son más susceptibles a la oxidación, lo que eleva marcadamente su potencial aterogénico, al facilitar su eliminación por los mecanismos alternativos de receptores “barrendera” de los macrófagos, el incremento de células espumosas cargadas de lípidos y su depósito en las paredes arteriales y la proliferación de células inflamatorias y del músculo liso en la íntima de los vasos sanguíneos. La dislipidemia resultante es altamente aterógena y representa, al menos parte, del mayor riesgo CV de los sujetos con RI. El papel de las hipertrigliceridemias en el desarrollo de ECV está sujeta a controversias. Al parecer es un factor contribuyente que agrava el rol de los principales factores de riesgo19.

Esta dislipidemia, llamada dislipidemia aterogénica, se explica por un aumento de la síntesis hepática de triglicéridos (por la mayor disponibilidad de AGL e hiperinsulinemia), mayor secreción de lipoproteínas VLDL y mayor catabolismo de las HDL con aumento de la excreción renal de apoA1. Por una mayor actividad de la enzima intravascular Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP), las VLDL reciben colesterol esterificado desde las LDL y HDL, transfiriéndoles, a su vez, triglicéridos. Las HDL y las LDL ricas en triglicéridos son sustrato de la lipasa intravascular hepática aumentando el catabolismo de las HDL, mientras las LDL se transforman en partículas más pequeñas y densas11. Estas LDL pequeñas y densas son más aterogénicas porque son más susceptibles a la oxidación, siendo especialmente captadas por los receptores SR-A1 de los macrófagos del espacio subendotelial, generando una respuesta inflamatoria a medida que se transforman en células espumosas cargadas de colesterol. Además, la RI reduce la actividad de la LLP intravascular, reduciendo la remoción de las LP de densidad intermedia o IDL y remanentes de quilomicrones, que también son lipoproteínas aterogénicas11.

La actividad física mejora los perfiles de lípidos y de lipoproteínas del plasma y por tanto, reduce el riesgo cardiovascular20. En un reciente trabajo, Halverstadt y colaboradores, demostraron que el ejercicio aeróbico mejoró el perfil lipídico en hombres y mujeres sanos de 50 a 75 años, independientemente del fenotipo de la grasa corporal, al elevar las HDL y disminuir las LDL pequeñas y las VLDL20. Estos resultados son similares a otros publicados.