Hipertensión

La HTA aparece hasta en un tercio de los pacientes con síndrome metabólico. La resistencia a la insulina se ha involucrado en el desarrollo de la hipertensión y otras anormalidades vasculares y puede directamente afectar la señalización de los vasos a través de mediadores como el ON y la función de las células endoteliales. Adicionalmente, los elevados niveles de insulina pudieran aumentar la actividad del sistema nervioso simpático (SNS) y la retención de sodio. Es posible que el tratamiento de la resistencia a la insulina ayude a bajar la presión sanguínea, como ocurre con el uso de algunos sensibilizantes de la insulina (glitazonas). Sin embargo, el tratamiento estándar de la HTA con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), diuréticos, beta bloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio, se indica para alcanzar los objetivos tensionales de menos de 120/801.

Un importante estudio de Cuspidi et. al, investigó la asociación de síndrome metabólico con alteraciones cardiovasculares en hipertensos esenciales, en 3266 pacientes clasificados según edades. En la población total se incrementó el riesgo de hipertrofia ventricular izquierda (LVH), anormalidades de las carótidas, y microalbuminuria en presencia de síndrome metabólico y en los pacientes con HTA, el síndrome metabólico amplificó el daño de órganos diana21.

La práctica regular de ejercicios físicos, al menos 30 minutos al día, todos los días de la semana, además de reducir el peso corporal, produce una disminución de la presión arterial; muy importante en los pacientes con HTA que presentan el SM22.

Durante la transición del reposo al trabajo se puede producir un descenso momentáneo de la presión arterial (PA), que dura poco debido a la vasodilatación generalizada inicial en los músculos. A este le sigue el aumento paulatino de la PA, que llega al máximo en el 1er minuto; este valor es proporcional a la intensidad del trabajo. En lo sucesivo, mientras el trabajo continúe invariable, la presión suele descender con lentitud15.

Durante el trabajo moderado, se observa un descenso de la frecuencia cardiaca (FC), debido a una adaptación más eficiente de la circulación muscular15. En el trabajo intenso otro factor más contribuye al descenso paulatino de la presión, sería la reducción de la resistencia periférica, que resulta de la vasodilatación a nivel de la piel15.
 
Resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina se define como una condición caracterizada por una menor actividad biológica de la hormona que se expresa en sus diferentes acciones metabólicas, siendo la más evidente en el metabolismo de la glucosa11. Esto se manifiesta en órganos y tejidos como el hígado, tejido adiposo y muscular y también en el endotelio. Un cierto grado de resistencia a la insulina es fisiológica durante la pubertad, en el embarazo y con el envejecimiento, siendo normalmente compensada por una mayor secreción de insulina por las células beta del páncreas11.

En la gran mayoría de los pacientes que tienen resistencia a la insulina, hay defectos a nivel post-receptor derivados de alteraciones genéticas, que son múltiples (sustrato del receptor de insulina-1 -IRS-1, proteinkinasas, glicógeno sintetasa, etc), cuya expresión clínica es favorecida por la concurrencia de factores ambientales, entre los que destaca la obesidad tóracoabdominal. El sedentarismo, tabaquismo, algunos medicamentos (diuréticos, betabloqueadores, progestágenos, corticoides) también facilitan la resistencia11.

En la resistencia a la insulina se incrementan las cantidades de insulina necesarias para producir una respuesta biológica normal. Aunque esta condición se presenta en casi todos los pacientes con diabetes mellitus-2, también aparece en muchos sujetos con sindrome metabolico sin hiperglicemia franca. Antes de desarrollar diabetes, los pacientes secretan grandes cantidades de insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de límites normales. En los individuos que progresan a diabéticos aparece una insuficiencia de las células beta, los valores de insulina caen y se incrementan los niveles de glicemia. Desafortunadamente, es en este momento donde se diagnostica la prediabetes. Cuando los pacientes con resistencia a la insulina, tienen glicemia normal, los niveles de insulina se elevan en ayunas, pero no se recomienda su determinación por la gran variabilidad de los métodos de laboratorio. Por tanto, la resistencia a la insulina es lo último en diagnosticarse en el sindrome metabolico, a pesar de ser una anormalidad importante en este síndrome. Haffner et al, demostraron en el estudio de San Antonio que el 82,4% de los individuos que desarrollaron diabetes eran previamente insulino-resistentes11.

Disfunción endotelial

La disfunción endotelial es una etapa inicial en el proceso de aterogénesis, donde la producción de ON es importante en el mantenimiento del balance entre el flujo sanguíneo y la vasoconstricción. La resistencia a la insulina lleva a una disminución del ON y el ejercicio incrementa la síntesis de este potente vasodilatador endotelial, lo que aminora la disfunción del endotelio.

En los últimos años, ha habido una extensa investigación sobre los efectos moleculares asociados a la resistencia a la insulina. Estos son múltiples y complejos, pero en conjunto producen un estado pro-inflamatorio y pro-trombótico que explicarían el incremento en el riesgo cardiovascular. Un elemento importante sería el aumento del estrés oxidativo por mayor producción de especies reactivas de oxígeno debido a la mayor oferta de AGL y de glucosa (cuando hay hiperglicemia), directamente o a través de la activación de factores de transcripción (proteína quinasa C, MAP kinasas). La mayor actividad del factor nuclear NFkB (por disminución de su inhibidor) produce una mayor expresión de decenas de genes pro-inflamatorios. Como consecuencia de ello, se producen múltiples cambios, como alteraciones del tono y flujo vascular (menor actividad de la óxido nítrico sintetasa –eNOS-, aumento de la endotelina-1), aumento de moléculas de adhesión (VCAM-1, ICAM-1), mayor permeabilidad vascular (aumento de VEGF), menor fibrinolisis (aumento del PAI-1), mayor reclutamiento de monocitos (aumento de MCP-1), aumento de citoquinas (IL-6, TNFα) y proteína C reactiva (PCR)11.

El ejercicio promueve el número y la actividad de las células progenitoras endoteliales circulantes en humanos (EPCs), lo que contribuye al mejoramiento de la función endotelial y el mantenimiento de la homeostásis CV, tanto en personas normales como obesas23.

La obesidad y la diabetes mellitus-2 se han asociado a un bajo grado de inflamación crónica. El grupo de Mark J. Dekker examinó el efecto del ejercicio sobre los biomarcadores inflamatorios circulantes en sujetos sedentarios, que realizaron ejercicios aeróbicos 60 minutos 5 veces por semana durante 12 semanas y demostrarón que la circunferencia de cintura y las concentraciones plasmáticas de IL-6 fueron más bajas después del ejercicio, a pesar de no cambiar el peso corporal o la sensibilidad a la insulina24. También la concentración en plasma de PAI-1 fue más baja en el grupo delgado en relación con el grupo de obesos, tanto antes como después de la intervención (P < 0.05). No hubo cambios en las concentraciones de PCR o PAI-1 después del ejercicio, lo que demostró cambios significativos en parámetros relevantes24.

En los pacientes obesos el tejido adiposo constituye una importante fuente de citoquinas proinflamatorias. El equipo de De Lorenzo ha identificado un nuevo síndrome: el síndrome de obeso con peso normal (NWO) en mujeres con peso e IMC normales, pero con una masa grasa >30% de su peso corporal total, cuyo riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad es probablemente mayor. Estos investigadores encontraron que las citoquinas proinflamatorias podrían ser indicadores significativos de pronóstico de riesgo de obesidad, CVD y sindrome metabolico en mujeres con NWO25.