Autores: Dra. Lina Martínez Acosta (1), Lic. Arelys Reyes Expósito (2), Dr. Marco J. Albert Cabrera (3).

En los países desarrollados y en muchos en vías de desarrollo las personas cada día son más longevas, por ende se incrementa la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, lo que unido a las nuevas posibilidades terapéuticas provoca que éstas últimas evolucionen durante muchos años más que hasta hace dos décadas. Por todo lo anterior es de esperar un incremento exponencial de la aparición de la insuficiencia cardíaca en la primera mitad de la centuria actual.

La Insuficiencia Cardiaca es el síndrome clínico que se produce cuando el corazón no puede mantener un bombeo de sangre adecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos en cada momento.                                                                

Esta entidad engloba en primer lugar a  la Insuficiencia Miocárdica, la cual implica  fallo o defecto en la contractilidad del músculo cardiaco, y en segundo lugar a la Insuficiencia Circulatoria  que no es más que la incapacidad del sistema cardiovascular de realizar funciones básicas como irrigar los tejidos para llevar los nutrientes necesarios y a su vez eliminar los productos de desechos(1).La congestión circulatoria secundaria a la retención hidrosalina anormal ,sin alteración intrínseca de la función cardiaca, se denomina estado congestivo. Generalmente la Insuficiencia Cardiaca es consecuencia de una insuficiencia miocárdica, y a su vez siempre llevara a la insuficiencia circulatoria, aunque en ocasiones se presentan cuadros como en la hipovolemia severa, en el que existe fallo circulatorio sin fallo cardiaco por lo cual pueden existir manifestaciones clínicas similares, pero en su origen y fisiopatología son entidades distintas y por tanto el tratamiento puede variar en cada una de ellas (2)

La entidad puede deberse a disfunción ventricular sistólica y/o diastólica. La disfunción ventricular diastólica se observa en la Hipertensión Arterial de larga evolución, valvulopatías estenósicas, cardiomiopatía hipertrófica primaria, que a  menudo conduce a engrosamiento y falta de adaptabilidad de las paredes ventriculares, con volumen ventricular pequeño y también puede observarse en la cardiopatía isquémica o asociada a disfunción sistólica. Por el contrario, cuando la insuficiencia cardíaca se debe a una disminución de la función de bomba del corazón, decimos que es secundaria a disfunción sistólica. En este caso subyace, por lo común, un déficit de la contractilidad del miocardio. Este déficit es el resultado de la afección directa del músculo cardíaco como sucede en la miocardiopatía dilatada o en la cardiopatía isquémica o puede ser secundario a una sobrecarga impuesta al corazón como consecuencia de una lesión valvular o de una hipertensión arterial evolucionada. En ocasiones, la dificultad consiste en una alteración del llenado ventricular sin alteración intrínseca del miocardio como sucede en la pericarditis, algunas valvulopatías o en ciertas arritmias rápidas. Finalmente, en algunos casos pueden darse ambos fenómenos, como en la miocardiopatía restrictiva en que, además de la restricción del llenado ventricular, suele asociarse una depresión de la contractilidad. Realmente muchos enfermos muestran hemodinámica anormal que comprende tanto disfunción diastólica como sistólica, por ello el tratamiento debe adaptarse al proceso fisiopatológico (3)

Una vez descartadas las causas reversibles de insuficiencia cardíaca y corregido los factores precipitantes, el objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca es reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida y el pronóstico. En las últimas décadas, gracias a la generalización del uso del ecocardiograma, que permite el diagnóstico de los diferentes tipos de disfunción ventricular, y a la aparición de nuevos fármacos, han surgido nuevas opciones terapéuticas. Actualmente cuando la insuficiencia cardíaca se debe a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, el fármaco de elección es un inhibidor de la ECA, que en ocasiones según lo requiera el caso, puede acompañarse de diuréticos y/o digoxina. Con las medidas generales de control consideradas clásicas, como aumentar la función contráctil y disminuir la retención de agua y sodio mediante la administración de diuréticos, se consigue reducir parcial o totalmente los síntomas. Pese a ello, subyace una disfunción ventricular que determina diferentes grados de activación neurohormonal, responsable de la progresión de la enfermedad y la mortalidad (4). Por ello, los nuevos enfoques del tratamiento de la insuficiencia cardíaca se centran de forma prioritaria en reducir o neutralizar los efectos adversos de los mecanismos de compensación, tales como la activación del sistema renina-angiotensina y simpático, entre otros. La insuficiencia cardíaca congestiva es una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular y una de las primeras de hospitalizaciones en pacientes de más de 65 años., afectando entre un 3 a un 5% de la población anciana. Dado que se espera que la prevalencia de la entidad aumente hasta alcanzar proporciones epidémicas, aparejado al envejecimiento mundial, es evidente que necesitamos disponer de nuevas estrategias terapéuticas. Desde hace un tiempo el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca se ha centrado en fundamentar el progreso futuro en el conocimiento de las anormalidades celulares y metabólicas que fundamentan las alteraciones contráctiles, hemodinámicas y neurohormonales propias de la enfermedad, por tanto las nuevas estrategias para reducir o retrasar la evolución de la enfermedad se dedican a encontrar fármacos que sean capaces de inhibir o modular la actividad neurohumoral (5). El desarrollo racional de nuevos fármacos se basa en el conocimiento de la fisiopatología del proceso.

Las estrategias actuales y futuras en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica, y diastólica tienen su base en un mejor conocimiento de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca y de los resultados obtenidos en ensayos clínicos controlados con diversas estrategias terapéuticas.

Los fármacos actualmente en desarrollo se agrupan en 3 grupos:                                                                                                                     
----Antagonistas neurohumorales

----Inotrópicos positivos,   

----Moduladores del remodelado cardíaco

Un cuarto grupo engloba a otros tratamientos, entre los que incluimos las terapias génicas.

En  pacientes con IC se han identificado alteraciones en el metabolismo intracelular del Ca y en la vía de señalización intracelular de los receptores β -adrenérgicos que constituyen posibles dianas terapéuticas, aunque todavía no hay evidencias clínicas de su beneficio para su incorporación a la práctica clínica. La muerte celular programada desempeña un importante papel en la regulación de la homeostasis cardiovascular. La apoptosis contribuye a la pérdida de cardiomiocitos en pacientes con isquemia coronaria e IC, participa en el remodelado ventricular en pacientes con Infarto del Miocardio previo y se potencia en presencia de activación neurohumoral, participando en la progresión de la Insuficiencia Cardiaca. En pacientes con cardiopatía isquémica o con Insuficiencia cardiaca aumentan los valores celulares de proteínas proapoptóticas, citocromo c mitocondrial y caspasas 3 y 9) y disminuyen los de las proteínas antiapoptóticas. Las estatinas, los IECA y algunos ARA-II (candesartán) y bloqueadores beta (carvedilol, que aumenta la expresión de Bcl-2) inhiben la apoptosis cardíaca producida por mediadores inflamatorios, citocinas y radicales libres, lo que podría ser la razón de que todos estos fármacos reduzcan la mortalidad de los pacientes con IC. Estos hallazgos sugieren que la apoptosis cardíaca desempeña un importante papel en la progresión de la IC y que la terapia antiapoptótica podría salvar miocitos viables en pacientes con IC.(6) No obstante, antes de proponer la terapia antiapoptótica en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, debemos conocer mejor el papel de la apoptosis en la génesis de las enfermedades cardiovasculares y las consecuencias que su inhibición podría conllevar a largo plazo.