Fuente: Encuesta.

Las tablas 8, 9, y 10 se realizaron para mostrar el comportamiento de los signos y síntomas por región afectada. En la 8 que se analizan los Dientes, no se expone la columna de Apretamiento pues no se encontraron señalamientos positivos en pacientes apretadores. Las facetas de desgaste fueron el signo más frecuente porque era tenida en cuenta para el diagnóstico, es decir de los 41 pacientes con afectaciones dentarias, el 100% presentó facetas de desgaste, los demás signos no tuvieron un comportamiento importante.

TABLA 8. Frecuencia de signos y síntomas según estructura anatómica afectada (Diente). Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.

Fuente: Encuesta.

En la 9 que se expone el comportamiento en los músculos, siendo las Mialgias o sensación de cansancio muscular referida muchas veces al levantarse, la más frecuente en las tres categorías, seguida de Dolor a la palpación y la Cefalea sobre todo en los individuos con apretamiento.

TABLA 9. Frecuencia de signos y síntomas según estructura anatómica afectada (Músculos). Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara.Octubre 2005-Enero 2006.

Fuente: Encuesta.

Por último en la tabla 10 se analizó la Articulación encontrándose que el Dolor espontáneo y el Dolor a la palpación fueron los signos más frecuentes, y los que tienen ambos tipos de bruxismo tuvieron mayores afectaciones articulares.

TABLA 10. Frecuencia de signos y síntomas según estructura anatómica afectada (Articulación). Policlínico “Chiqui Gómez Lubián”. Santa Clara. Octubre 2005-Enero 2006.

Fuente: Encuesta.

DISCUSIÓN

La información epidemiológica que se tiene sobre el Bruxismo es bien interesante. Se estima que hasta un 30% de la población es bruxista todo el tiempo, que el 100% puede serlo en algún momento de su vida, y en diferentes intensidades, que solo del 6 al 20% son conscientes de que lo hacen. Que puede presentarse en niños apenas brotan sus dientes y en adultos aún después de haberlos perdido todos.2,8,11

Otros autores lo han descrito presente en un 6 a 8% de la población de la edad media, y hasta un tercio de la población mundial, reportando las más altas prevalencias en asiáticos, intermedia en euroamericanos y más baja en afronorteamericanos.3 En niños se describe en una prevalencia del 15 al 88% comparándola con la de adultos que se estima en un 15 a 96%.2,12

En Cuba, estudios realizados en Ciudad de la Habana, Denis (1981) De los Santos (1984) detectaron cifras de 15 y 30% respectivamente, en Santi Spiritus Barreto (1988) encontró una prevalencia de 22.3%. En Santa Clara Gonzales Mentado (1991) sugirió por cientos elevados al informar que el 67,7% de los pacienes encuestados eran bruxópatas. Teniendo en cuenta lo descrito podríamos considerar que nuestros resultados se ajustan a la realidad mundial y regional, con el 41.7%. Según los informes podría inferirse que los resultados de las investigaciones en cuanto a prevalencia han sido disímiles por la amplitud de los rangos reportados,(desde un15 a un 96%) esto puede deberse a la selección de la muestra en cuanto a tamaño, rango de edades etc, pero lo que hay de unánime en los criterios es, que es una situación frecuente que puede darse en niños, adolescentes y adultos, y por las implicaciones que tiene en términos de dolor, deterioro dental y costo económico por lo difícil del tratamiento, debe ser evaluada y tomada en serio por la profesión odontológica.

La edad fue otra característica analizada que se muestra en la tabla. Los reportes sobre los grupos más afectados son contradictorios. Algunos como Ilzarbe12 comentan que disminuyen con la edad a partir de los 50 años, otros que se manifiestan con una mayor frecuencia entre los 20 y 40 años13.Nuestros resultados no son totalmente coincidentes con estos reportes pero debemos tener en cuenta que por azar más del 50% de nuestra muestra se encontraba en este grupo de edad. Un estudio de incidencia en niños presenta cifras tan altas como de un 15 a un 88% y se indica que aumenta con la edad hasta la dentición mixta y después disminuye2 , la baja prevalencia en niños menores de 12 años, podría tener su explicación en la gran capacidad de adaptación de su sistema, en nuestro estudio no evaluó este grupo de edad (niños).

Denis y Barreto encontraron mayor cantidad de bruxópatas en el grupo de 25-54 años, González Mentado en el de 25-34 pero en su estudio aunque no hubo diferencias significativas en cuanto a los grupos se obsevó la tendencia a que disminuyera con la edad. En este sentido nuestros resultados no son totalmente coincidentes.

En realidad el grupo que para nosotros resultó más afectado (35-59) sin muchas diferencias con el anterior podríamos considerarlo en aquellas etapas de mayor madurez y responsabilidades laborales, profesionales y familiares a las que está sometida la población con importantes cargas emocionales lo que podría avalar nuestros resultados.(Tabla 1)

Las investigaciones que analizan la relación sexo bruxismo no informan un criterio unánime pues a veces refieren que no existe predilección por el sexo3,9,12.resultados que coinciden con los nuestros, sin embargo otros afirman que es más prevalente en mujeres, incluso hasta de un 22% de diferencia, o en una porporción de 5:1.13, 14,15.

Estos resultados pueden deberse a que muchos estudios están realizados sobre poblaciones clínicas, es decir, datos recogidos en consultorios, y es conocido que las mujeres atienden más sus problemas de salud por lo que acuden a consultas con una frecuencia mucho mayor. Pero también pueden basarse en la mayor inestabilidad emocional de las féminas sobre todo en períodos mentruales, embarazo, climaterio o el exceso de trabajo debido a causas socio-culturales.

Son pocos los reportes considerando el sexo masculino como el más frecuentemente afectado por el bruxismo aunque algunas investigaciones donde se clasifican las parafunciones en diurnas y nocturnas, han relacionado las diurnas con el sexo masculino, explicando que puede deberse a que el acto de apretar (Apretamiento) está a veces relacionado con algunas actividades físicas, o que conducen a tensiones como manejar, u otros hábitos más ligados a este sexo.2 (Tabla 2)

Cierto es que la vorágine social en la que se mueve la humanidad hoy día expone a los individuos a múltiples situaciones estresantes, es por eso que pensamos que nuestros resultados se mueven más hacia los niveles o grados en que las personas perciven las actitudes o factores estresantes que a la presencia en si de la causa o la situación de estrés, que como ya hemos comentado parece ser una condición obligada en nuestros días.

Existen trabajos que han estudiado esta relación donde se han encontrado niveles de estrés más altos en niños con facetas de desgaste.2 Otros donde relacionan altas prevalencias de bruxismo en estudiantes universitarios debido a estrés16. También Vanderas y Cols citados por Ahlberg16 estudiaron la relación de las catecolaminas urinarias y bruxismo, y encontraron que los niveles de dopamina y adrenalina se relacionaban con gran significación estadística con el bruxismo.

Al respecto de esta relación Osana Molerio en su monografia “Actualización sobre el Estrés” explica la respuesta fisiológica del estrés y cita “ Las situaciones de estrés producirán un aumento general de la activación del organismo. Aunque inicialmente se consideró que esta activación era genérica e indiferenciada para cualquier estresor, actualmente parece más adecuado considerar diferentes mecanismos neurales y endocrinos en la respuesta de estrés que pueden ser activados selectivamente”. Y expone mediante un gráfico los Ejes de Activación fisiológica del estrés (que podrá revisarse en el Anexo 5 dedicado a Ilustraciones en este trabajo). Aquí solo mencionaremos el mecanismo fisilógico que corresponde al Eje ll por su relación con lo anterior.

EJE II- Eje neuroendocrino:

Es más lento en su activación y necesita unas condiciones de estrés más mantenidas. Su disparo activa la médula de las cápsulas suprarrenales, provocando la secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), lo que ayuda a aumentar y mantener la actividad adrenérgica somática, produciendo efectos similares a los generados por la activación simpática. Sus efectos más importantes para la musculatura son.
- Incremento de la estimulación de los músculos estriados.
- Incremento de la secreción de opiáceos endógenos.

Este eje se considera como el de enfrentamiento-huida, pues prepara al organismo para una intensa actividad muscular que le permita responder a una amenaza externa, activándose de manera selectiva si la persona percibe que puede hacer algo para controlar la situación (sea enfrentarse, sea escapar).

Por otro lado Loreto A,2 en su análisis de los hábitos parafuncionales explica “Que un ejemplo de alteración de origen sistémico que puede influir en la función del Sistema es el aumento del estrés emocional que experimenta el individuo, el que puede ser liberado de dos maneras: por un mecanismo externo constituido por acciones como gritar, insultar, golpear o tirar objetos, pero este tipo de reacción constituye lo que se conoce como carácter o temperamento irrascible. A pesar de que este mecanismo de descarga externo del estrés o tensión es probablemente el más saludable, resulta ser inapropiado por motivos socioculturales. El segundo es un mecanismo interno, más ligado al sistema estomatognático, mediante el cual el individuo libera internamente su estrés y presenta alteraciones como úlceras gástricas, hipertensión o aumento de la tonicidad muscular a nivel del complejo cráneo-cérvico-facial. Es más, el estrés emocional no sólo produce un aumento en la tonicidad muscular, sino que también puede incrementar la actividad muscular parafuncional, principalmente el bruxismo, que constituye otro mecanismo de descarga interna del estrés”.

También la Teoría psicológica o psicofisiológica manifiesta que factores centrales como el estrés y la tensión psíquica aumentada, son los factores desencadenantes de la hiperactividad muscular parafuncional y del estado de mioespasmo sostenido. Y explica:

“El sistema límbico es el responsable de la naturaleza afectiva de las sensaciones y de su repercusión emocional. Por sus importantes conexiones con los centros neurovegetativos hipotalámicos y de aquí a los centros somatomotores sub-corticales, es capaz de modificar la tensión muscular. Las conexiones eferentes que van desde el sistema límbico-hipotalámico hasta el núcleo motor del trigémino, son las responsables de estimular a las gama motoneuronas, las que a su vez tienen por función originar la contracción de las fibras del huso neuromuscular. Esto trae como consecuencia una sensibilización de los terminales nerviosos del huso, lo que lo hace muy poco tolerante a la elongación muscular. Por lo tanto, cualquier distracción sobre los músculos mandibulares, por pequeña que ésta sea, va a estimular la producción de un reflejo miotático sobre el músculo afectado”.

Son estas conexiones entre el sistema límbico y el sistema muscular mandibular, las que explican la alta prevalencia que tiene el bruxismo en aquellas personas con altos niveles de estrés.2 Como puede observarse a pesar de que todavía se habla de desconocimiento o de lo incierto en la etiología del bruxismo, por lo contradictorio a veces de los reportes, creo existen suficientes evidencias para considerar que en la presencia del bruxismo hay un componente psicológico importante, nuestros resultados aunque modestos, aportan o se suman a aquellos que han tratado de buscar repuestas en estas teorías. (Tabla 3)
Son varios los trabajos que abordan diferentes estados emocionales relacionados con el bruxismo, los más comunes son, Ansiedad, tensión, Ira reprimida, otros lo relacionan con frustraciones frecuentes, seres demasiados competitivos(Tipo A) apresurados o con tendencias agresivas17 resultados que coinciden con los nuestros.

Carlos Bernardo citado por Velazco18 explica una diferencia importante en el uso que se le ha dado a los dientes en épocas diferentes, en el pasado podian llegar a participar como arma de lucha con el fin de morder al enemigo y producir más estrago y dolor, y refiere “insisto: masticaban al objeto (presa o enemigo). Hoy, en situaciones reales o fantaseadas de hostilidad o enfrentamiento masticamos al sujeto, entonces podemos decir que al bruxar nos masticamos a nosotros mismos. El bruxismo es exactamente eso, autoagresión, ante la imposibilidad real o no de agredir o cambiar lo que nos afecta”.18

No existe un patrón caracterológico típico de los pacientes con bruxismo sin embargo se ha postulado que pueden ser: exploradores, impulsivos, extravagantes, irritables, pesimistas, temerosos, fatigables, pragmáticos, críticos, es decir con dimensiones caracterológicas inmaduras (Tablas 4,5,6)

Autores como Vetanabar 3 han clasificado el bruxismo en cinco categorías principales y describe:

• Bruxismo de apretamiento: Se produce por apretar los dientes en una posición determinada mientras hay contracción muscular; no produce desgaste de los dientes.
• Bruxismo de frotamiento: El paciente fricciona los dientes, por lo que produce contracción y relajamiento de los músculos en forma alternada. Produce desgaste dentario.
• Bruxismo diurno: Puede ser apretamiento o friccionamiento, a veces inconsciente pero generalmente consciente.
• Bruxismo nocturno: Es aquel que se presenta en el sueño. Puede ser de apretamiento o frotamiento. Se presenta cansancio muscular al despertar.
• Bruxismo diurno y nocturno: Se da en pacientes crónicos que bruxan constantemente.

Según esta clasificación ( aunque nosotros no analizamos el bruxismo en diurno y nocturno), nuestros resultados coinciden o apuntan hacia ese comportamiento, ya que no encontramos facetas de desgaste en ningún paciente apretador sin embargo todos en esta categoría presentaban afectacion muscular,otros autores han encontrado también que sus muestras de apretadores tenían mayor afectación en los músculos4,5. En los rechinadores (frotadores) si encontramos grandes afectaciones en los dientes y es lógico, porque era un signo que caracterizaba esta variable, hay estudios que sugieren mayor cantidad de apretadores que de rechinadores lo cual si no coincide con nuestros resultados.18

Otros han definido el bruxismo como el rechinamiento excéntrico de dientes, diferenciándolo del apretamiento ("clenching"), que se realiza en céntrica, el "clenching", a diferencia del bruxismo, desgasta más los dientes anteriores , el apretamiento en céntrica se ha descrito en un 20% de la población y probablemente son entidades diferentes. 4

Loreto A comenta en su seminario sobre hábitos parafuncionales “Uno de los temas más controversiales en el estudio de la oclusión es el de las parafunciones orales y su relación con los trastornos temporomandibulares, debido a la compleja organización del sistema estomatognático en componentes distintos, las manifestaciones clínicas se podrán ver en sus distintos niveles: dentario, muscular y articular. Es necesario recordar que la localización de tales manifestaciones responderá a la ley del eslabón más débil, puesto que será aquel quien primero agote su capacidad adaptativa.”2

Los dientes, los tejidos de soporte de éstos, los huesos, los músculos, y las articulaciones asociadas soportan perfectamente las fuerzas desarrolladas durante la masticación, y durante pequeños períodos de estrés (a los que el ser humano siempre estuvo sometido). Cuando los períodos de esfuerzos anormales se van incrementando en intensidad y tiempo, el organismo puede desarrollar mecanismos compensatorios. más masa muscular, huesos más densos, etc, en nuestro estudio coincidiendo con lo señalado anteriormente encontramos afectaciones en todos los componentes del sistema gnático que se tomaron en cuenta en la encuesta de recogida de la información.(Tabla 7)

Pensamos que nuestros resultados en relación con la alta frecuencia de facetas de desgaste puede deberse a que el esmalte que recubre al diente se desgasta normalmente 30 micrómetros por año, lo que significa 0.3 mm cada 10 años. Los pacientes con hábitos de bruxismo y/o apretamiento desgastan sus dientes 10 veces más rápido. (1.5 a 3 mm cada 10 años).19 Este desgaste excesivo de los dientes se produce por la exfoliación(fractura) de los prismas de esmalte entre las superficies de contacto, lo cual proporciona las partículas ásperas abrasivas para el rápido desgaste del tejido. Las facetas pueden extenderse al esmalte, esmalte-dentina e incluso llegar al tejido pulpar, provocando la destrucción casi completa de los dientes. Se pueden presentar pequenas, brillantes, bien delimitadas, planas en etapas incipientes a veces difíciles de localizar, más cuando el bruxismo recién comienza, en etapas avanzadas son redondas, cóncavas, teniendo la forma de copa, presentándose tanto en dientes anteriores como en posteriores.(Tabla 8).

Por otro lado cuando analizamos nuestros resultados en cuanto a las afectaciones musculares revisamos que muchos investigadores que han identificado signos y síntomas de esta entidad lo informan entre los más frecuentes18,19,20. resultados que coinciden con los nuestros. Rubiano en su artículo sobre el tratamiento con placas neuromiorelajantes expone que quienes bruxan tienen 4 veces más contracciones del masétero que los pacientes controles , además quienes bruxan contraen 1 masetero 1 segundo antes que el masetero contralateral, a diferencia de quienes aprietan en céntrica, que contraen ambos maseteros simultáneamente . Individuos con bruxismo durante el sueño tienen el doble de actividad muscular masticatoria rítmica y de mayor duración que los controles.20

Durante la masticación y la deglución la fuerza mandibular utilizada es mucho menor que la aplicada durante los episodios bruxísticos. Los sujetos bruxistas contraen su musculatura estomatognática, especialmente el grupo elevador mandibular, durante un tiempo correspondiente al doble o varias veces más largo que los sujetos normales. La mayor parte de la actividad funcional emplea un patrón rítmico que alterna contracciones isotónicas e isométricas, en consecuencia la contracción muscular emplea un mecanismo de glicólisis aeróbica para la obtención de la energía, mientras que una actividad para-funcional produce contracciones isométricas intensas y prolongadas, lo cual impide un normal flujo sanguíneo al músculo y por ende una reducción de su aporte de oxígeno. Esto lleva al músculo a desarrollar un metabolismo de tipo anaeróbico donde la posterior acumulación de metabolitos tendrá una importante repercusión en la fisiología muscular2. Todas estas son razones para pensar por que en nuestros resultados una de las afectaciones más frecuentes fue el dolor muscular. La cefalea fue otro síntoma analizado en un estudio sobre desórdenes cráneomandibulares y cefaleas realizado por Kemper, quien informó que en pacientes con estos trastornos (musculares, articulares) la incidencia de dolores de cabeza es el doble si se compara con otra población odontológica sin estas afecciones, esto es, comenta el autor, estadísticamente significativo a un nivel de probabilidad de p<0.01.(Tabla 9)

En cuanto a las manifestaciones articulares que podrían presentarse producto de la parafunción o de otras causas la mayoría de los investigadores reportan que el síntoma más frecuentemente observado es el dolor, usualmente en el área preauricular de la articulación temporomandibular, el cual se exacerba por la masticación u otra función mandibular. En adición, podemos observar movimientos mandibulares asimétricos y sonidos articulares tales como: clicking, popping o crepitación de los movimientos mandibulares3 en realidad lo que puede suceder es que el dolor es el síntoma por lo que los pacientes más visitan los consultorios porque el ruido es un síntoma muy referido por los pacientes o explorado por los clínicos.(Tabla 10)

CONCLUSIONES

1.- Se dignosticaron como bruxópatas una parte significativa de la población estudiada, la que se presentó con independencia del sexo y con una tendencia a aumentar con la edad.
2.- Se estableció una relación importante entre el bruxismo y los niveles de estrés donde los niveles altos jugaron un gran papel en la presencia del hábito.
3.- El estado emocional que caracterizó el estrés fue la ansiedad seguido por la ira y el miedo los cuales fueron referidos más intensamente por los individuos bruxópatas que por los no bruxópatas.
4.- Los dientes fueron las estructuras anatómicas más afectadas por los rechinadores y los músculos por los apretadores, aunque también hubo afectaciones articulares entre los que presentaban la parafunción.