Asociación diagnóstica del  paciente geriátrico fallecido con Infarto Agudo del Miocardio.  Año 2001.

 

Dra. Didiesdle Herrera Alonso, Dra. Nallely Villanueva Bravo, Dra. Dinorah  Janet Torres Lugo, Dr.  Antonio Masot Rangel, Dr. Iván Castillo Ledo.

RESUMEN

 

Tipo de estudio: Descriptivo y retrospectivo

Escenario: Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de la provincia de Cienfuegos.

Muestra: Total de fallecidos necropsiados (N=74), de 60 años y más egresados con diagnóstico de infarto agudo del miocardio del hospital.

Objetivo: Determinar la asociación diagnóstica en el paciente geriátrico fallecido con Infarto Miocárdico Agudo (infarto agudo del miocardio).

Resultados: El mayor porcentaje de fallecidos correspondió con el grupo de 60- 69 años de edad con el 36,5% del total de casos estudiados

Predominó el sexo femenino con el 52,7%.

Los factores de riesgo coronario que más incidieron  fueron la hipertensión arterial, el tabaquismo y la cardiopatía coronaria  (CC) con valores de 51%, 32%, 24% respectivamente.

Se determinó que al 24,4% de la muestra estudiada  se le realizó la evaluación geriátrica, en estos pacientes había asociación diagnóstica entre los parámetros estudiados.

Dentro de los síntomas de inicio encontramos como los más frecuentes el dolor atípico con un 78,3%, la confusión mental con un 72, 9% y la disnea  con un 71,6%.

En el electrocardiograma predominaron las alteraciones inespecíficas con un 58,1 %.

 

INTRODUCCION

 

El análisis del nivel de salud de la población, se mide por una serie de indicadores, dentro de los cuales están la natalidad, invalidez, promedio de vida, etc. Pero uno de los más importantes es la morbimortalidad de las patologías que con mayor frecuencia afectan a los diferentes grupos poblacionales.

Al concluir el siglo XX, los patrones de mortalidad y morbilidad de los países desarrollados y otros en vías de desarrollo como Cuba sufrieron sustanciales cambios, las enfermedades infecto contagiosas dejaron de ser un azote para dar paso a las enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas las cardiovasculares, las que ocupan la primera causa de muerte en nuestro país^{. (1)}  También influye el nivel de vida de la población, el incremento de la población geriátrica, malos hábitos dietéticos y de estilo de vida. ⁽²⁾

En los países desarrollados las enfermedades cardiovasculares son la causa de defunción más frecuente registrada en personas de más de 60 años. Según estudio epidemiológico realizado en un conjunto de países desarrollados en 1980, la cardiopatía isquémica aguda  en ancianos mayores de 70 años se le atribuyó una mortalidad del 75%. ^(1,2)

En Inglaterra y Gales, el 30% de las muertes geriátricas entre los hombres y el 22% en las mujeres ocurren por cardiopatías isquémicas  (156 000 defunciones anuales) de las cuales el 60% les corresponde al infarto agudo del miocardio ^(3).

En España se reportan 40 000 ingresos anuales por infarto agudo del miocardio y esta cifra podría ser mayor al considerar que no todos los casos son atendidos en hospitales por lo que la mortalidad global no es bien conocida y la hospitalaria se sitúa entre un 12 y un 16%. ⁽¹⁾

En EE.UU cerca  de 1.3 millones de personas sufren cada año de la enfermedad calculándose que la posibilidad de padecer la misma es de un 80% entre los adultos. ⁽⁴⁾

Se estima que de cada mil personas en edad media, el 10%  experimentará un infarto agudo del miocardio en sus próximos 10 años y ese riesgo continuará latente a lo largo del tiempo. Para tener una idea, en los Estados Unidos de América, el 60% de los pacientes ingresados por Infarto Agudo del Miocardio y casi el 80% de los que se atienden por Insuficiencia Cardiaca son mayores de 65 años. ^{(5, 6,7)}

En Cuba, las enfermedades del corazón y en especial el infarto agudo del miocardio, con una prevalencia entre 8 y 12%, son las responsables del 80% de las defunciones en la población. ⁽⁸⁾

En Cienfuegos, al igual que en el resto del país, desde hace décadas la cardiopatía isquémica y en especial el infarto agudo del miocardio es la principal causa de morbilidad y mortalidad ⁽⁸⁾ y entre los ancianos  es la principal causa de muerte .Es llamativo que a pesar de nuestra fortaleza en la Atención Primaria de Salud y de una notable reducción en la incidencia de esta patología, aún fallecen antes de llegar al hospital el 59,6% de los casos. ⁽⁹⁾

Conceptualmente, el infarto agudo del miocardio es un foco de necrosis, producido por un disbalance entre el riego sanguíneo inadecuado y/o aumento del consumo de oxígeno por las células musculares del corazón.

Si bien es cierto que se han logrado resultados satisfactorios (disminución de la mortalidad por infarto agudo del miocardio) debe tenerse en cuenta que las acciones de salud deben estar encaminadas a la prevención  y de ahí la importancia de la detección precoz y corrección de los factores de riesgo coronario como:

Hipertensión arterial.
Las dislipidemias.

El tabaquismo.

Diabetes Mellitus (DM).

Historia familiar de enfermedad cardiovascular.

Sexo masculino.

Obesidad y sedentarismo.

Excesivo consumo de alcohol.

Calidad de agua que se ingiere (fundamentalmente el consumo de metales pesados y la relación entre la proporción de cadmio, cromo, zinc, etc.)

La ansiedad y el estrés de la vida moderna. ^(10,11)

Los diversos trastornos eléctricos y mecánicos que lo originan, lo convierten en un síndrome clínico que va desde un dolor anginoso o ausencia total de síntomas hasta una muerte súbita por fibrilación ventricular o un shock cardiogénico. ⁽¹²⁾ Los reportes acerca del tema plantean que el mayor porciento de la muerte por infarto agudo del miocardio ocurre en las primeras horas de comienzo de los síntomas, por lo que la gran mayoría de los pacientes fallecen antes de alcanzar asistencia médica en un centro especializado. ⁽¹³⁾

La principal causa de la enfermedad coronaria y en especial del infarto agudo del miocardio es la ateroesclerosis, esta se define como un proceso complejo producto de la interacción dinámica entre las propiedades estructurales y metabólicas de la pared arterial, los componentes de la sangre y las fuerzas hemodinámicas y se ha señalado como la causa del 90 al 95 % de los procesos coronarios; según cifras de la OMS, la misma alcanza proporciones epidémicas y es la responsable de la muerte de un tercio de los varones entre 44 y 54 años. ⁽¹⁴⁾

En los últimos años se ha logrado mediante estudios morfométricos computarizados demostrar la composición y características de la placa aterosclerótica responsables de los síndromes coronarios agudos. ⁽¹⁵⁾

El comportamiento principal de la placa aterosclerótica lo constituye el tejido fibroso que alcanza hasta el 80%, los lípidos extra celulares y el calcio, el resto lo constituyen otros componentes. El componente celular del tejido fibroso ocupa una amplia proporción de la placa en los pacientes con angina inestable. ⁽¹⁶⁾

A partir de estudios angiográficos, angioscópicos y necrópsicos se ha especulado que la rotura de la placa y la hemorragia con la formación ulterior del trombo intraluminal constituye la lesión aguda responsable del infarto y también de la angina inestable. Pero sucede que generalmente el trombo no es oclusivo en los pacientes con angina inestable, además la composición del trombo oclusivo y no oclusivo generalmente es diferente, el trombo oclusivo consiste fundamentalmente en plaquetas mientras que en el no oclusivo predomina la fibrina.

La formación del trombo puede deberse a dos mecanismos:

1. Rotura de la placa

2. Hemorragia de la placa.

En una arteria coronaria con estenosis por placa de ateroma ocurren los siguientes mecanismos básicos: ^{(17, 18,19)}

Aumento del ateroma, un proceso lento e insidioso en el que influyen los denominados factores de riesgo coronario.

Rotura o fisura de la placa por erosión de la cápsula fibrosa que engloba material ateromatoso, exponiéndose al lecho subendotelial trombogénico.

Formación del trombo.

Fibrinolísis espontánea.

Se ha efectuado la introducción precoz de los adelantos científico técnicos aplicables al diagnóstico rápido y la terapéutica oportuna en consonancia con los centros de más desarrollo en el mundo, ejemplo de ello es la terapéutica fibrinolítica que comienza a aplicarse en el mundo entero desde la década del 80 como un recurso más para preservar el miocardio, comenzándose a aplicar de forma experimental en nuestro país desde los años 90, hecho que constituye sin lugar a dudas un paso de avance en el tratamiento del infarto agudo del miocardio. La eficacia de este proceder depende del menor tiempo en que se aplique y por supuesto, el hecho de decidir su aplicación traerá innumerables ventajas para los pacientes al salvar al miocardio después del inicio de la isquemia por tanto mejora la supervivencia de los pacientes a corto y a largo plazo ^(20,21) Por otro lado una red bien desarrollada de colaterales puede resultar un factor crítico de supervivencia mediante el aporte de sangre retrógrada en el área comprometida por una oclusión aguda.

Como esta es una de las mayores problemáticas de salud nuestro Ministerio de Salud  Pública (MINSAP) ha creado programas para la  prevención y aplicación de  tratamientos eficientes. Muestra de ello son las campañas para modificar los factores de riesgo antes mencionados, el perfeccionamiento en los sistemas de urgencia en la atención primaria, el desarrollo del sistema de emergencia móvil y la introducción en los hospitales de novedosas técnicas de diagnóstico y tratamiento.

Es importante realizar el diagnóstico precoz con el objetivo de agilizar el tiempo  desde el comienzo de los primeros síntomas y trombolísis y conocer las formas comunes de presentación del infarto en el anciano. No encontramos referencias  sobre estudios que abarquen el diagnóstico anatomopatológico, clínico y electrocardiográfico en el infarto agudo del miocardio. En Cuba es primera vez que se estudia y analiza así este tema de asociación.

A partir de esto nos cuestionamos como Hipótesis  ¿tiene el infarto agudo del miocardio tipicidades  diagnósticas en el anciano?

 

MATERIAL Y METODO

 

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo a un total de 74 pacientes fallecidos con diagnóstico anatomopatológico de infarto agudo del miocardio, con edades de 60 años y más, de ambos sexos; del Hospital Universitario “Gustavo Aldereguía Lima” de la provincia de Cienfuegos en el período de tiempo de enero a diciembre del año 2001. Para la selección del grupo de edades se siguieron los criterios del Instituto Gerontogeriátrico de Kiev.

Se revisaron las 74 historias clínicas  de  pacientes fallecidos  de las cuales se seleccionaron los datos que incluye la encuesta (anexo 1). Para la evaluación del validismo se utilizó el índice de Katz (anexo 2). Este se considera un método práctico, sencillo, de fácil aplicación y se encuentra validado por la Organización Mundial de la Salud.

Del protocolo de necropsia se seleccionó la causa básica o directa  de muerte cumpliendo con los principios éticos, no divulgando la información obtenida y siendo esta sólo utilizada con fines investigativos.

Criterios de inclusión:

Pacientes fallecidos  con necropsia de 60 años y más.

Diagnóstico anatomopatológico (microscópico y/o macroscópico) de infarto agudo del miocardio. 

 

Variables utilizadas: edad, sexo, factores de riesgos, evaluación geriátrica, manifestaciones clínicas, electrocardiograma, hallazgos necrópsicos.

Definición de variables

Factores de riesgo coronario: Se tomaron en cuenta, los factores de riesgo mayores y menores para la cardiopatía isquémica.

 Patrón de EKG típico de infarto agudo del miocardio.( según la clasificación de Sodi –Pallares)

- Supra desnivel del ST más de 2 mm con topografía en dos o más derivaciones.

- Onda T negativa en 2 o más derivaciones que miren hacia una misma cara.                                                                                         
-  Onda Q patológica más del 30% de la onda R y más de 0.3 mm de ancho

Patrón de EKG atípico de infarto agudo del miocardio.

- Bloqueos Agudos de Ramas.

- Disminución del voltaje de la onda R.

- Ensanchamiento del QRS.

 

Definiciones operacionales.

Asociación: Cuando el diagnóstico anatomopatológico (tanto macroscópico y/o microscópico)  de infarto agudo del miocardio coincide con el diagnóstico clínico planteado al ingreso o durante la evolución del paciente y con alteraciones típicas o atípicas de infarto agudo del miocardio en el electrocardiograma.

No asociación: Cuando el diagnóstico anatomopatológico (tanto macroscópico y/o microscópico)  de infarto agudo del miocardio no coincide con el diagnóstico clínico planteado al ingreso o durante la evolución del paciente y existen alteraciones atípicas de infarto agudo del miocardio en el electrocardiograma.

 

La encuesta se realizó según criterios de expertos de los servicios de Geriatría, Medicina Interna y Cardiología.

Para el análisis de los datos se utilizó el programa Statistic for Windows de StatSoft Inc, versión 6.

En todos los casos se consideraron como diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p fue inferior o igual a 0.05.

Los resultados se presentaron en forma de tablas.

 

OBJETIVOS

 

Generales:

Determinar la asociación diagnóstica en el paciente  geriátrico fallecido con infarto agudo del miocardio.

Específicos:

Caracterizar los pacientes según edad y sexo.

Determinar la prevalencia de los factores de riesgos coronarios en pacientes de 60 años y más fallecidos por infarto agudo del miocardio.

Precisar como influye la confección de la evaluación  geriátrica en el diagnóstico correcto del infarto agudo del miocardio.

Relacionar el diagnóstico anatomopatológico con las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas.                                                                                                                                                   

 

ANÁLISIS Y DISCUSION

 

En el estudio realizado en el Hospital Provincial Dr. "Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos sobre asociación clínico anatomopatológica y  electrocardiográfica de los pacientes fallecidos por infarto agudo del miocardio en mayores de 60 años en el período comprendido de enero 1 del 2001 a diciembre 31 del 2001 se obtuvieron los resultados que a continuación se someten a su análisis y discusión.

La Tabla  No 1 muestra la   distribución de los pacientes por grupos etários, donde el grupo de  60-69 años  fue el más afectado, con 27 fallecidos que representó un 36.5% de la muestra, seguido del grupo de  70-79 con 24 fallecidos para un 32.5 % de la muestra.

 

Tabla  No 1: Distribución según edad.

 

 

Existen datos en la literatura que reportan  que la mayor mortalidad se encuentra en los ancianos mayores de 70 años^(13,15,) estos datos difieren con los resultados encontrados en nuestro estudio, donde la mayor incidencia de mortalidad correspondió al grupo de edad de 60- 69 años.

Estudios realizados en países desarrollados han encontrado un incremento de la mortalidad en este mismo grupo de edad coincidiendo con nuestros resultados ^{(2, 3,4)}

Álvarez Ginzo  cita que la tendencia actual de la mortalidad por infarto agudo del miocardio es a aumentar su frecuencia, así como a afectar a personas cada vez más jóvenes^{. (16)}

Varios autores coinciden en que la enfermedad coronaria se convertirá en un problema de la medicina actual a medida que la población envejezca ^{(17,18,19,21,22)} afirmando que las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la Cardiopatía Isquémica aumentan progresivamente con la edad, puesto que en personas de edad avanzada las enfermedades cardiovasculares y en especial el infarto agudo del miocardio ofrecen características especiales relacionadas con el envejecimiento, la múltiple morbilidad del corazón y de los vasos sanguíneos y el enfermo en su conjunto. A medida que la persona envejece el corazón experimenta distintas alteraciones, como es un aumento de la rigidez de la pared miocárdica debido al aumento del tejido colágeno. Simultáneamente las paredes de la aorta y de otras arterias se hacen progresivamente más rígidas ^(23,24)         

Esas consecuencias del envejecimiento normal del sistema cardiovascular originan una lenta pérdida de la reserva funcional del corazón, responsable en gran medida de la disminución del ajuste cardiovascular al esfuerzo físico, característico de la edad avanzada ⁽²⁵⁾

 

La distribución por sexos se muestra en la Tabla No 2 donde el sexo femenino con 39 fallecidos para un 52.7% superó al sexo masculino con 35 pacientes para un 47.3 %.

 

Tabla  No 2: Distribución según sexo                 .

 

 

Como puede observarse el sexo femenino fue el más afectado y esto puede  obedecer al tamaño de la muestra estudiada y al período de tiempo analizado. Existen autores que plantean que la relativa protección de la enfermedad cardiaca típica de las mujeres antes del período climatérico se pierde después ^(26). Este hecho sugiere que los estrógenos endógenos son protectores pero debido a que la menopausia es un fenómeno relacionado con la edad, el efecto de  la edad es difícil de distinguir del efecto de los niveles disminuidos de estrógenos. Para separar estos efectos, muchos investigadores han examinado el riesgo de enfermedad cardiaca en mujeres que tuvieron menopausia prematura (natural o quirúrgica). Muchos de estos estudios tienen el defecto de ser pequeños, con diseño cuestionable y caracterizado por múltiples análisis de subgrupos. Sin embargo la mayoría sugiere un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular. Por lo menos en un subgrupo de mujeres con menopausia precoz., dos de los estudios ^(27,28) no encontraron mayor riesgo en mujeres con histerectomía en comparación con aquellas que también tuvieron ooforectomía. Esto no excluye un papel protector de los estrógenos endógenos porque se ha postulado daño al aporte sanguíneo del ovario durante la histerectomía como causa de disfunción ovárica. La mejor evidencia de que la menopausia aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica puede ser el beneficio aparente del tratamiento estrogénico de reemplazo en las mujeres prematuramente menopáusicas. ⁽²⁹⁾

A lo largo de la vida, los varones presentan un riesgo significativamente mayor de infarto agudo del miocardio que las mujeres, aunque la diferencia se va reduciendo progresivamente al aumentar la edad; excepto en aquellos casos con algún proceso aterogénico predisponente. Las mujeres están notablemente protegidas frente al infarto agudo del miocardio durante la vida fértil. El empleo de anticonceptivos orales con la formulación utilizada en el pasado aumentaba el riesgo de infarto agudo del miocardio, sobre todo en las fumadoras mayores de 35 años ⁽³⁰⁾. En las nuevas formulaciones se ha reducido de forma notable el contenido de estrógenos, con la consecuente reducción del riesgo en todas las edades. Además existen pruebas epidemiológicas muy sugestivas de que el tratamiento estrogénico sustitutivo protege a las mujeres post menopáusicas frente al infarto agudo del miocardio mediante una modificación favorable de los factores de riesgos ⁽³¹⁾

Otros estudios realizados en países desarrollados coinciden con los datos reportados en nuestro trabajo donde han encontrado un incremento de la mortalidad en el sexo femenino y lo relacionan con la posible selección de casos que ingresan en esos centros de estudio ^{(7, 12,15)}

Se han reportado otros resultados que difieren de los nuestros, donde el mayor porciento de los pacientes estudiados esta representado por el sexo masculino, con un 62.5% del total, atribuyendo como causa fundamental la ingestión de alcohol ^{(18, 19,20)}

 

La tabla No 3 muestra la prevalencia de los factores de riesgo coronario en los pacientes de 60 años y más fallecidos por infarto agudo del miocardio.

 

Tabla No 3: Distribución según factores de riesgo.

 

Los factores de riesgo más frecuentes fueron la hipertensión arterial con 68.9%, seguido del tabaquismo con un 43.2%  y el antecedente de cardiopatía isquémica con un 32.4% del total de la muestra.

Con relación a estos resultados hay autores que plantean que existe una percepción equivocada de que los factores de riesgo cardiovascular no se aplican en los ancianos sin embargo, el análisis de regresión señala que todos los factores de riesgo cardiovascular establecidos afectan a los ancianos tanto como a los jóvenes ⁽³¹⁾ . Los factores de riesgo pueden aplicarse a las personas mayores de 65 años con ajuste para la edad y todos los demás factores de riesgo asociados ⁽³²⁾. La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular tienen una elevada prevalencia en los ancianos ⁽³³⁾ y con la edad hay una exposición más prolongada a los factores de riesgo y posiblemente una capacidad disminuida para enfrentarlo ^(32,34).

En Estados Unidos (EEUU) la tasa de la población que fuma ha disminuido del 42.3% en 1965 al 25.4% en 1987. En hombres el descenso observado fue del 51.6% al 28% y en mujeres del 34.0% al 23.1% durante el mismo período ⁽³⁵⁾

Desgraciadamente al disminuir la tasa de tabaquismo en la población total, los grupos con más alto riesgo de enfermedad cardiovascular continúan integrando el porcentaje más elevado de fumadores ^(31). 

Los estudios con autopsia han demostrado una asociación significativa entre el tabaquismo y la presencia y grado de ateroesclerosis en estos vasos ^(28).

Los niveles de fibrinógeno que se asocian a la formación de trombos, están aumentados en los fumadores ^(36,37). Se ha observado que fumar cigarrillos causa vaso constricción coronaria marcada tanto de forma aguda como crónica. ^(38,39)

El aumento en el riesgo de muerte súbita de dos a cuatro veces que se observa en los fumadores se ha atribuido por lo menos parcialmente al menor umbral de arritmias ventriculares graves en los fumadores ^(40.41).

La incidencia de cardiopatía coronaria según el grado de tabaquismo ha sido bien examinada en notables estudios prospectivos epidemiológicos cardiovasculares en EEUU como parte del proyecto nacional cooperativo  acumulativo ⁽²⁸⁾ Este proyecto examinó datos de estudios de 8.422 hombres blancos entre 40 y 59 años de edad sin enfermedad cardiovascular al ingreso que fueron seguidos un promedio de 8.5 años. Todos los estudios mostraron una incidencia mayor de cardiopatía coronaria en los fumadores que en los no fumadores y una clara relación entre dosis respuesta entre la cantidad de cigarrillos y el riesgo de cardiopatía coronaria en los fumadores.

Un estudio reciente en mujeres demostró una fuerte relación entre el tabaquismo y la mortalidad coronaria, siendo este factor de riesgo el responsable de la mitad de las muertes ⁽⁴⁵⁾. Incluso fumar pocos cigarrillos se asoció a un aumento de riesgo de cardiopatía coronaria en las mujeres ^{(42, 43, 44, 45,46)}.

Es alentador que las consecuencias cardiovasculares de fumar cigarrillos parecen mejorar significativamente dejando de fumar. La reducción en la mortalidad por cardiopatía coronaria en pacientes con la enfermedad puede exceder del 50% lo que significa que dejar de fumar es más beneficioso en la reducción de la mortalidad en el grupo de fumadores con cardiopatía coronaria que el tratamiento con beta bloqueadores, la cirugía de revascularización o la angioplastia coronaria ⁽⁴⁷⁾.

Más de la mitad de las personas de más de 55 años de edad tienen cierto grado de hipertensión arterial que requieren atención médica especialmente si están presentes otros factores de riesgo. La presión arterial elevada se vuelve no solo más prevalente sino más peligrosa con la edad. La hipertensión arterial es según, cualquier criterio, un potente factor predisponente de enfermedad cardiovascular en el anciano. El riesgo relativo (índice de riesgo que compara a quienes tienen y quienes no tienen hipertensión arterial), los gradientes de riesgo (riesgo creciente por unidad de aumento de la presión arterial) y los riesgos atribuibles (fracción de la enfermedad directamente atribuibles a la hipertensión arterial) no disminuyen al avanzar la edad y el riesgo absoluto de cualquier grado de hipertensión arterial  es de hecho mayor en el anciano que en el joven ⁽⁴⁸⁾.

Debido a la desproporcionada elevación de la presión sistólica que se produce al avanzar la edad, la hipertensión en los pacientes ancianos, se encuentra aproximadamente en el 60%. La elevación de la presión sistólica y diastólica combinada aparece en un 30% y la elevación diastólica aislada solo en un 10 %.

De los diversos componentes de la presión arterial, incluyendo la presión sistólica, diastólica, media y la presión de pulso, ninguno se relaciona más estrechamente con las secuelas cardiovasculares que la presión sistólica ^(49).

En personas con elevación de la presión sistólica, no es útil confiar en la presión diastólica acompañante para juzgar el riesgo o la necesidad de tratamiento ^(50). La hipertensión sistólica aislada es claramente un riesgo cardiovascular ^(51).

Debido a que el nivel de presión arterial previa sistólica o diastólica es la principal determinante de la hipertensión sistólica aislada, su prevención requiere tratamiento precoz de la hipertensión ^(23,52) .Algunos estudios muestran la eficacia del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en el anciano.

Los resultados del programa de hipertensión sistólica en el anciano (SHEP) ⁽²⁵⁾ y el estudio en ancianos ⁽⁴¹⁾ del grupo de estudio europeo de la presión arterial elevada respecto al tratamiento de la hipertensión sistólica y combinada son alentadores. Los resultados del tratamiento de la hipertensión para reducir los accidentes cerebrovasculares y mortalidad cardiovascular han sido impresionantes, pero los resultados del tratamiento antihipertensivo para disminuir la cardiopatía coronaria han sido frustrantes ^(35,37) .Estos malos resultados pueden atribuirse a los efectos metabólicos adversos de los fármacos antihipertensivos utilizados ^(38,39). Puesto que por su edad tienen riesgo cardiovascular, los ancianos poseen menor capacidad que los jóvenes para controlar los factores de riesgo adicionales que generalmente están presentes. Al valorar la hipertensión arterial en el anciano, así como en el joven se requieren perfiles completos de factores de riesgo para determinar si se necesita modificación  de los factores de riesgo o tratamiento ^(52).

Los estudios de población han demostrado consistentemente que uno de los mayores predictores de sucesos coronarios o de  muerte son los antecedentes de una o más manifestaciones de cardiopatía coronaria ^(53).

La cardiopatía coronaria (CC) tiene una fuerte asociación familiar. Los parientes de primer grado de pacientes con CC precoz tienen un riesgo mucho mayor  de desarrollar CC que la población general, como lo demostraron 8 estudios de casos y controles, 9 estudios angiográficos, 10 estudios prospectivos históricos y 8 estudios prospectivos descritos en una revisión reciente ^(54).

Seis estudios prospectivos ^{(53, 54, 55, 56, 57,58)} han demostrado que los antecedentes personales positivos son un factor independiente de cardiopatía coronaria en análisis multivariables después de tener en cuenta otras variables importantes.

Se ha reconocido desde hace muchos años que los pacientes con  Diabetes  Mellitus (DM) tienen un riesgo aumentado de desarrollar y morir de enfermedad cardiovascular ⁽⁵⁵⁾.

Se han escrito muchas revisiones tanto desde el punto de vista epidemiológico como de ciencias básicas ⁽⁵⁶⁾, respecto a la asociación entre la ateroesclerosis y la Diabetes.Mellitus. Muchos de los grandes estudios prospectivos cardiovasculares han demostrado que los pacientes con DM tienen un riesgo muy aumentado de cardiopatía coronaria. El riesgo relativo es comparable en magnitud al de otros factores de riesgo convencionales de CC, por ejemplo niveles elevados de colesterol, tabaquismo e hipertensión arterial ⁽⁵⁷⁾.

Los investigadores del estudio de Whitehall ^{(57 )} plantean que el tabaquismo, la hipertensión arterial, antecedentes familiares de CC, la  Diabetes  Mellitus, la hipercolesterolemia, son los factores de riesgo más importantes  para la aparición de CC, estudio este que se corresponde con los resultados obtenidos en nuestra investigación.