Prof. Agregado. Dr.  Alejandro Esperón Percovich. Hospital de Clínicas Facultad de Medicina (Montevideo-Uruguay)

Analizaremos las distintas posibilidades de resolver por cirugía abierta la existencia de una estenosis significativa en el polo venoso de salida de una fístula arteriovenosa para hemodiálisis (FAV), considerando las siguientes posibilidades esquematizadas en la figura 1:

1. Estenosis en el cayado de la cefálica
2. Estenosis de las anastomosis protésico-venosas en fístulas arteriovenosas (FAV) húmero-axilares subpectorales
3. Estenosis venosas del eje húmero-axilar en sectores de abordaje quirúrgico accesible
4. Estenosis venosas del eje subclavio y tronco braquiocefálico en sectores de abordaje poco accesible

1) Estenosis en el cayado de la cefálica

Por su sencillez técnica y por los resultados obtenidos, el tratamiento quirúrgico convencional de las estenosis localizadas a nivel del cayado de la cefálica en fístulas arteriovenosas húmero-cefálicas (Fig.2), sigue siendo preferible al tratamiento endovascular (angioplastia/stenting).

Figura 2.

Las opciones de tratamiento quirúrgico más frecuentes son:

-       1a. Las transposiciones del cayado

Que consisten en la liberación distal de la vena cefálica desconectándola de su cayado y en la reanastomosis de la vena cefálica, en la vena humeral o axilar más próxima. Cuando es factible de realizar lo consideramos el procedimiento de elección, con muy buenos resultados. Es imprescindible para indicarlo, que la vena cefálica arterializada se encuentre en condiciones adecuadas, sin otras estenosis o dilataciones aneurismáticas.

-       1b. Puente con prótesis

Consiste en establecer un puente con prótesis sintética general de PTFE de 5 o 6mm de calibre entre la cefálica pre-estenótica y una vena humeral o axilar próxima de calibre adecuado.

2) Estenosis de las anastomosis protésico-venosas

Al igual que para las estenosis en el cayado de la cefálica, el tratamiento quirúrgico abierto de las estenosis de las anastomosis protésico venosas de fístulas arteriovenosas húmero-axilares subpectorales (Fig.3) sigue siendo de preferencia al endovascular:

Figura 3.

Las opciones de tratamiento quirúrgico más frecuentes son:

-       2a. Reparación con parche sintético o de vena de la estenosis anastomótica

            Si bien es un procedimiento de uso habitual por algunos cirujanos, en lo personal no tenemos buena experiencia y de ser posible optamos por alguna de las otras alternativas.

-       2b. Puente con prótesis

Consiste en establecer un puente con prótesis sintética de calibre semejante al de la FAV original a un sector venoso distal sano o a una vena vecina adecuada. Es un excelente procedimiento cuando puede ser realizado

-       2c. Reanastomosis a vena vecina

            Cuando en la proximidad de la anastomosis estenosada existe una vena humeral o basílica de calibre adecuado (Fig.4), una buena alternativa de ser posible, es la sección de la prótesis próxima a la anastomosis con el cierre de muñón distal y la anastomosis de sector proximal a una vena vecina de calibre adecuado.

Figura 4.

-       2d. Telescopado de prótesis

            Procedimiento novedoso (Fig. 5) introducido en nuestro medio por el Dr. Jorge Pereira bajo la denominación de "Prótesis Anillada Telescopada Intravascular" (P.A.T.I.), al cual nos referiremos más adelante en más detalle.

Figura 5.

3) Estenosis venosas del eje húmero-axilar en sectores de abordaje quirúrgico accesible

Cuando la estenosis o la oclusión del eje venoso de salida de una fístula arteriovenosa se encuentra en el sector húmero-axilar (Fig.6) y al abordaje tanto del sector involucrado como del sector sano distal por ejemplo a nivel de la subclavia subclavicular retropectoral es de fácil acceso, las alternativas de reparación quirúrgica siguen siendo preferibles a la endovasculares.

Figura 6.