Figura 2 Toma de muestra de liquido para estudio bacteriológico, micologico y BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes)

Figura 3: radiografía donde se observa empiema derecho

- La ultrasonografía, que es un excelente método para la determinación de derrames pequeños o encapsulados, nos permitió guiar la colocación de un tubo de drenaje al marcar el sitio de mayor declive. En este caso fue de gran utilidad.

La punción y la toracocentesis realizadas en la paciente permitieron reafirmar la diferencia entre exudado y trasudado. Los trasudados guían hacia entidades clínicas bien conocidas y los exudados ofrecen mayor número de causas, lo que complica el diagnóstico.

La diferenciación entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light para el diagnóstico de exudado, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%. Un derrame exudativo es el que cumple uno o más de los siguientes criterios:

a) relación entre proteínas pleurales y séricas > 0,5;

b) relación entre lactato deshidrogenasa (LDH) pleural y sérica > 0,6, y c) LDH en líquido pleural superior en dos tercios a su límite normal en sangre.

Cuando el criterio de exudado se cumple sólo por la LDH, se deben considerar las posibilidades diagnósticas de derrame neoplásico o paraneumónico. Más recientemente, se ha utilizado la cuantificación del colesterol para diferenciar trasudados de exudados con 100% de sensibilidad y 95% de especificidad. En caso de pacientes con trasudado pleural crónico, en los que los resultados de la cuantificación de proteína pueden resultar dudosos, se utiliza la relación albúmina sérica/pleural, que si es < 1,2 g/l indica exudado. (3,4, 5)

Los parámetros bioquímicos y marcadores biológicos que pueden determinarse en el líquido pleural son (utilidad diagnóstica es limitada):

- La determinación de la cifra de proteínas en líquido pleural que sólo sirve para clasificar los derrames en exudados y trasudados.

- La deshidrogenasa láctica también permite la separación de exudados y trasudados.

- La concentración de glucosa en líquido pleural es similar a la plasmática. Disminuye en el líquido pleural en la artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica.

- Un pH descendido en el líquido pleural se relaciona con disminución

De glucosa o incremento de LDH.

- Un pH bajo tiene implicaciones diagnósticas, pronosticas y terapéuticas en los derrames para neumónicos y neoplásico.

- La elevación de la amilasa en líquido pleural, por encima de valores séricos normales o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico.

- Los valores de triglicéridos son útiles en el diagnóstico de quilotórax.

- La elevación de creatinina en el líquido pleural es útil en el diagnóstico de urinotórax (acumulación de orina en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva).

- La elevación del ácido hialurónico en líquido pleural por encima de 100 mg/l es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado valores altos de éste.

En esta paciente, el estudio del líquido pleural en la segunda toracocentesis evidenció la presencia de un exudado empiemático al tener una relación:

1. Proteína pleural/proteína sérica > 0,5.

2. LDH pleural/LDH sérica > 0,6.

3. glucosa menos de 40mg/dl

4.  pH < 7,20

5. color del líquido de turbio a purulento.

La conducta tomada en este paciente fue la correcta aunque el diagnóstico se realizó tardío por la demora del mismo en llegar al centro asistencial motivo por el cual el paciente evoluciona a un cuadro de shock séptico refractario con distress respiratorio agudo y fallo multiorgánico llevando al traste con la vida del mismo.