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La colección purulenta en la cavidad pleural es la causa de una alta mortalidad. Es un problema grave que, salvo excepciones, requiere tratamiento quirúrgico, con la particularidad que en el anciano estas colecciones tienen una mayor connotación por lo general como complicación de un proceso infeccioso pulmonar, lo que condiciona que con frecuencia se trate de pacientes con deterioro del estado general debido al proceso séptico de base y el tiempo de evolución de la enfermedad. En los últimos años el empiema pleural ha pasado de ser una enfermedad de niños y jóvenes a una de viejos y débiles. La neumopatía inflamatoria es el elemento causal más frecuente (53,3%). Es posible que el problema esté en relación directa con el desarrollo de resistencia de gérmenes nosocomiales, falta de cultivos bronquiales tempranos y un uso inadecuado de los antibióticos (1,2).

 

El principal tratamiento básico del empiema es el tratamiento antibiótico sistémico, que debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido muestras de líquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriológicos. Los antibióticos más utilizados de inicio son las combinaciones de betalactámico con aminoglucósido o una cefalosporina de segunda o tercera generación, que combinados con un tratamiento quirúrgico ofrecen los mejores resultados.

 

Posteriormente, el tratamiento antibiótico debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las tinciones de Gram o los cultivos. La antigua clasificación del empiema en agudo y crónico según el tiempo de evolución (cuyo límite se fijaba en la sexta semana) tiene la rigidez que impone cualquier límite arbitrario (1-6).

 

La Sociedad Americana de Cirugía Torácica divide la evolución del empiema en 3 etapas:

- Exudativa

- Fibrinopurulenta

- Organizada

 

En la etapa exudativa el líquido es claro, con poca celularidad y el desarrollo del proceso inflamatorio provoca un incremento de la permeabilidad del tejido local y los capilares regionales, lo que favorece el paso del líquido intersticial pulmonar y el exudado  microvascular local y da lugar a un derrame pleural.

 

En la etapa fibrinopurulenta se muestra con abundantes leucocitos polimorfonucleares y depósitos de fibrina que inician la fijación del pulmón y la proliferación fibroblástica Se caracteriza por la acumulación de coágulos y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que provoca tabicaciones del líquido con múltiples cámaras, y se acompaña de una invasión bacteriana desde el parénquima pulmonar. El líquido es turbio o con pus franco. La citología muestra neutrófilos y otras células degenerativas, con tinción de Gram y cultivos positivos. La actividad metabólica de este derrame es alta, con un pH menor de 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que supera las 1.000 U/l.

 

La fase organizada se caracteriza por la invasión de fibroblastos, con formación de membranas de tejido fibrótico con una gruesa capa de fibrina en forma de coraza que limitan los movimientos del pulmón. En las etapas iníciales es posible aspirar el líquido pleural mediante una aguja gruesa (toracocentesis), además de tratamiento antibiótico empírico y medidas generales, que deben efectuarse lo más temprano posible para evitar complicaciones mayores.

 

En 1949 Tillett y Sherry recomendaron el uso de agentes fibrinolíticos en derrames pleurales tabicados para inducir la lisis enzimática de las adherencias. Hasta ahora, la dosis óptima y la duración del tratamiento fibrinolítico intrapleural deben ser dosis únicas de 250.000 U de estreptoquinasa o 100.000 U de uroquinasa. Una pauta para administrar uroquinasa puede ser la administración de 100.000 unidades intrapleurales en 50-100 mL de solución salina al 0.9; clampar 4-12 horas (mínimo 2 horas) con cambios posturales del paciente durante este tiempo (7), desclampar y conectar a aspiración; aunque pueden variar según los autores, tanto la dosis como la frecuencia de administración. (8). Contraindicaciones para su administración pueden ser las enfermedades del sistema nervioso central, alteración de la coagulación, trombopenia, insuficiencia hepática, embarazo y fístula broncopleural. Ésta es una buena alternativa en pacientes con alto riesgo para procedimientos quirúrgicos, como la toracoscopia o la toracotomía con decorticación.

 

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (9) distingue tres grupos en el tratamiento:

 

Derrame pleural complicado simple: presenta un nivel de pH menor de 7, Glucosa <40, además de positividad para Gram y/o cultivo de gérmenes y presencia de multiloculaciones a nivel pleural. Se suele tratar con tubo de drenaje pleural y a veces fibrinolíticos, requiriendo raramente toracoscopia o decorticación.

 

Empiema simple: aparece pus no loculado en la cavidad pleural. Se trata con drenaje pleural y ocasionalmente fibrinolíticos o cirugía en caso de mala evolución.

 

Empiema complicado: pus presente con múltiples loculaciones. En este caso a pesar del tratamiento es frecuente la mala evolución a pesar del tratamiento

Médico, lo cual hace necesaria la utilización de abordaje quirúrgico.

 

Las técnicas quirúrgicas habitualmente consideradas en el tratamiento del derrame pleural complicado son (10).

 

Toracoscopia: su fundamento es el acceso a la cavidad pleural de una forma mínimamente invasiva con el fin de visualizar y trabajar a nivel de dicho espacio. Para ello a través de un orificio realizado previamente en la cavidad torácica se introduce el toracoscopio para biopsiar o intervenir en la pleura.

 

Decorticación: implica la limpieza y desbridamiento a nivel de la pleura visceral y parietal y el vaciamiento de contenido purulento. De esta manera se intenta eliminar el contenido infeccioso y conseguir la re expansión pulmonar.

Para la realización de esta técnica habitualmente se precisa la realización de una toracotomía, siendo ésta una técnica no recomendada en pacientes debilitados.

Drenaje abierto: sólo estaría indicado en aquellos pacientes en los cuales no se podría realizar Decorticación por toracotomía. Se han utilizado para esta modalidad la parietopleurectomía y la toracoplastia (menos usada actualmente).

 

Hasta el momento existen numerosos trabajos comparando tratamiento médico y quirúrgico en el manejo del empiema, pero por desgracia no hay ningún ensayo clínico aleatorizado doble ciego con un número significativo de pacientes (11)

 

En el momento actual no se puede dar un grado de recomendación. A la opción quirúrgica en el tratamiento del derrame pleural complicado/empiema por el escaso número de pacientes manejados en los estudios realizados hasta ahora. Por otra parte, la cirugía torácica en general presenta muy diferente disponibilidad según los centros, lo cual puede dificultar a veces que ésta sea la primera opción en el tratamiento.

 

A pesar de todo esto, el uso de procedimientos quirúrgicos (fundamentalmente videotoracoscopia) parece presentar una serie de ventajas como son la reducción en la estancia media y en los costes sanitarios, una menor incidencia de una segunda intervención y una baja morbimortalidad.

 

Por esta razón hacen falta estudios que delimiten en que enfermos se podría plantear la cirugía como primera opción terapéutica.

 

 

CONCLUSIÓN

 

En el caso de que se dé la presencia de un empiema pleural, la conducta ante las colecciones en el espacio pleural deben reglarse correctamente y deben contar con la participación de personal quirúrgico.

 

La conducta debe ser escalonada, sin saltarse las etapas de su desarrollo. El principio esencial debe ser hacer lo menor con el mejor resultado, o sea, en cada momento lo que corresponde realizar diagnóstico precoz de la entidad y tratamiento adecuado de las infecciones respiratorias y evitar así que evoluciones al empiema.

 

 

Bibliografía

 

1. Valdés Jiménez J, Mederos Curbelo ON, Barrera Ortega JC, Saa Vidal R, Menchaca Díaz JL, Cantero Ronquillo A. Empiema pleural. Resultados del tratamiento en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente Comandante Manuel Fajardo Empiema pleural. Rev. Cubana Cir. 1999;38:21-5.

2. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valdés Jiménez J, Barreras Ortega

JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Manejo escalonado en la supuración

Pleural. Rev. Cubana Cir. 2002;41:141-6.

3. Mederos Curbelo ON, Guerra E, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A, Campo Abad R, et al. Empiema pleural, fístula bronco-pleurocutánea y ventana torácica. Arch Cir Gen Dig. 2005. Cirugest. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2005/07/2005-03-28.htm

4. Mederos Curbelo ON, Del Campo Abad R, Barreras Ortega JC, Romero Díaz

C, Cantero Ronquillo A, Hung Chang KC, et al. Ventana torácica con anestesia

local. Alternativa en el enfermo grave con empiema pleural. Arch Cir Gen Dig.

2005 Mar 21. Cirugest. Disponible en http://www.cirugest.com/revista/

2005/06/2005-03-21.htm

5. Mederos Curbelo ON, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Toracocentésis, pleurotomía, ventana o decorticación en él empiema. Disponible en: http://www.sld.cu/eventos/sium /2004

6. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valdés Jiménez J, Barreras Ortega JC, Romero Díaz C, Cantero Ronquillo A. Tratamiento del empiema pleural basado en un algoritmo de trabajo. Revista Avances Médicos de Cuba. 2002;29:28-30.

7. Coote N, Kay E. Manejo quirúrgico versus no quirúrgico del empiema pleural.

En: The Cochrane Library. 2. Oxford: Update Software; 2006. Disponible en:

http://www.update-software.com/abstractsES/AB001956-ES.htm

8.Light Richard W. Parapneumonic effusion and Empyema.Proceedings of the American Thoracic Society.2006; Vol 3; 75-80.

9. Urgencia respiratorias. Actuación inicial y técnicas de tratamiento. Pag 93-95. 2002.

10. Coote. N, Kay E. Surgical Vs Non Surgical management of Pleural Empyema. Cochrane Database Systematic Review. 2005.

11. MA Wait, S. Sharma, J Hohn, A Dal Nogare. A Randomized Trial of Empyema therapy. Chest 1997; 111; 1548-1551.