Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio por sistemas respiratorio, cardiovascular y digestivo
Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado:  5/11/2007 | Otras Especialidades , Formacion en Ciencias de la Salud | |
Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica III.

 

Tercera Parte.


Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El
interrogatorio por sistemas respiratorio, cardiovascular y digestivo.

 

 

Autores:

Marco J. Albert Cabrera (1)

Suiberto Hechavarría Toledo (2)

Yaima C. Pino Peña (3)

Aileén Gómez Hernández (4)

Arián Luís Rodríguez (4)

Arturo E. Rodríguez González (4)

 

 

Interrogatorio por sistemas

 

Corresponde revisar los sistemas y aparatos en busca de evidencia de trastornos en cada esfera, relacionándolos con la enfermedad actual.

 

Recuerde:

Usted debe darle pistas al paciente ya que ellos frecuentemente no asocian los síntomas que padecen o los consideran irrelevantes respecto al motivo de consulta.

 

  

 

     El orden más utilizado para el interrogatorio es el siguiente:

1-       S. Respiratorio.

2-       S. Cardiovascular.

3-       S. Digestivo.

4-       S. Genitourinario

5-       S. hemolinfopoyético

6-       S. Endocrino

7-       S. Nervioso

 

No obstante, por la significación de los síntomas en relación con el estado del enfermo, se puede alterar este orden. Algunos clínicos suelen comenzar por el examen neurológico debido a la importancia y generalidad de este sistema.

 


Respiratorio

 

Preguntar. Síntomas más importantes (Tos, Expectoración, Disnea, Hemoptisis, Cianosis y Vómica). Otros síntomas relacionados como trastornos de la voz, dolores torácicos, sibilancia y estridor referidos por el paciente.

           

Registrar: Forma de aparición, intensidad, evolución (mejor, peor o igual) y frecuencia. En el caso de la tos y la disnea clasifique y explique detalladamente.

 


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Cardiovascular

 

·         Dolor.

Preguntar: localización en las regiones precordial, esternal o sus inmediaciones. Precisar si es anginoso, precordial simple o tipo algias precordiales. Luego los localizados a nivel de arterias y venas de los miembros. Ver mapa conceptual.

Registrar: características del dolor, con énfasis en los detalles del dolor precordial.

 

·         Disnea. Precisar tipo de disnea.  

 

·         Palpitaciones. Percepción consciente de latidos cardiacos en forma molesta. Preguntar: si son regulares o irregulares (palpitaciones aisladas o agrupadas en salva). Precisar velocidad y ritmo.

 

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·         Vértigo.  Sensación desagradable de inestabilidad producida por trastornos en el sentido del equilibrio.

Preguntar:

          ¿Siente que su cuerpo gira alrededor o en medio de los objetos que lo rodean?. Típico del vértigo subjetivo.

          ¿Siente que los objetos que lo rodean giran a su alrededor?. En el Vértigo objetivo. A veces ocurren ambas situaciones a la vez.

          ¿Ha sufrido titubeo o caidas cuando está de pie o durante la marcha?. Se puede asociar a un sentimiento de ansiedad o temor, pudiendo concomitar con un estado nauseoso, vómitos, zumbidos de oído, malestar general, palidez y sudación.

 

·         Lipotimias. Sensación de desmayo, vahído o desvanecimiento. A veces se refiere como un oscurecimiento de la visión con debilidad muscular, debilidad de los miembros inferiores, acompañado de náuseas, sudores fríos, palidez y enfriamiento de las extremidades. En otras ocasiones la pérdida pasajera de la conciencia es total y provoca la caída del enfermo.

 

·         Síncope. Pérdida de la conciencia, con caída del enfermo. Se constata latidos cardíacos y pulso débiles o ausentes.  A veces se presenta de forma pasajera como resíncope o llegar a formas graves con convulsiones.

 

·         Edema. Referir aquí el edema por factores cardiovasculares, caracterizado por COLOR rubicundo o cianótico, la TEMPERATURA que puede ser caliente o normal, la SENSIBILIDAD es dolorosa en el inflamatorio, la CONSISTENCIA dura por su rápida instalación (de difícil godet) y su EXTENSIÓN puede ser localizada (tromboflebitis, linfangitis) o generalizado sin llegar a la anasarca (en la insuficiencia ventricular derecha vemos como el edema va aumentando en el transcurso del día).

 

·         Acroparestesias. Se refiere como adormecimiento y “hormigueo”. El adormecimiento es consecuencia de la interferencia del aporte sanguíneo a los troncos nerviosos y que el hormigueo en los pulpejos no necesariamente se debe al retorno de la sangre a los dedos, sino a la recuperación de la isquemia en los troncos nerviosos de la extremidad.

 

·         Calambres. Dolor muscular con carácter de contracción espasmódica, involuntaria, que ocurre durante el ejercicio y que desaparece con el reposo. Es un síntoma muy importante y a menudo patognomónico. Puede ser de dos tipos: calambre de esfuerzo o claudicación intermitente y calambre de reposo.

 

 

Digestivo

 

En el siguiente Mapa se presenta un resumen de los síntomas digestivos por segmentos, según Llanio. Seguidamente se explica cada uno de estos.

 

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Síntomas del segmento bucofaríngeo.

 

          Sialorrea. Se define como la sensación subjetiva correspondiente al aumento ostensible de la saliva. En determinados momentos se percibe el lleno de la boca con la saliva y, a veces de modo inevitable, la necesidad de escupir o tragar constantemente; en otras ocasiones la salida pasiva de la saliva al exterior, deslizándose a nivel de las comisuras labiales.

 

          Xerostomía. Se define como la sensación subjetiva correspondiente a la disminución de la saliva, el paciente percibe la sensación de boca seca.

 

          Ardor lingual. Definamos este síntoma como la sensación ardorosa, a veces hasta de quemadura, que experimentan algunos enfermos en su boca y particularmente en su lengua. Los pacientes identifican este síntoma por su mayor localización en la punta y en los bordes de la lengua. Se produce o exacerba por el contacto de alimentos cargados de sal, picantes, muy fríos o calientes. En ocasiones, el ardor bucolingual se hace constante. Cuando la sensación es francamente dolorosa, se habla de glosodinia o glosalgia.

 

          Halitosis. El mal olor o fetidez del aliento, más o menos permanente, es un fenómeno patológico, así se define la halitosis, síntoma cuya importancia medicosocial es extraordinaria. En ocasiones los enfermos que conocen la existencia de su halitosis tienen mayor defensa, pero los que la ignoran o la ocultan, en perjuicio propio, tienen dificultades sociales y sexuales.

 

          Alteraciones del gusto. Se definen como las sensaciones subjetivas de mal gusto que algunos enfermos perciben en la boca y la lengua. Se identifica como sabor amargo, agrio, dulzaino, pastoso y metálico. También pueden referir la pérdida o ausencia del gusto (ageusia); así como la perversión del mismo (disgeusia, parageusia, o cacogeusia) estas últimas alteraciones son más propias de la patología neuropsíquica.

 

          Bruxismo. Término vulgar: “rechinamiento dentario”. Movimiento circular de los dientes de dirección y sentido lateral de roce en los planos intercuspídeos inclinados, con presión intensa y que a veces no se interrumpe durante la noche. Se acompaña siempre de la contracción intensa y prolongada de los músculos maseteros durante el sueño. Cuando se presenta de noche se denomina “fenómeno de Karolyi”.

 

          Disfagia. Sensación subjetiva de dificultad para tragar, que se experimenta de modo transitorio o permanente. Término vulgar: “atoramiento”, “atasco” o “bola al tragar”, señalando dicha sensación a distintos niveles del esófago. A veces el enfermo comunica la sensación de dolor propiamente dicho al tragar, en cuyo caso identificamos el síntoma como ODINOFAGIA.

 

          Pueden ser clasificadas por su localización en altas, medianas o bajas y por el tipo de patogenia en:

          Disfagia orgánica: mecánica, de base anatomopatológica

          Disfagia funcional: espasmódica, de base fisiopatológica.

 

          Pirosis. Sensación de calor, ardor o quemadura detrás del esternón, en la cercanía de la tercera porción o xifisternum. Dicha sensación tiende a alcanzar en ocasiones un carácter de penoso desgarramiento. Las sensaciones subjetivas que integran el síntoma pirosis son muy variables. Aparece y desaparece, en ocasiones, sin causa precisa, evolucionando por períodos más o menos largos.

 

          Pituita. Expulsión por la boca, a modo de vómito, del contenido anormal y previamente acumulado en las porciones bajas del esófago (regurgitación esofágica). Con frecuencia se lleva a cabo en ayunas, por cuya razón este síntoma se conoce también con el nombre de pituita matinal. Se identifica la pituita con la expulsión poco ruidosa de un líquido generalmente claro, viscoso o gleroso y poco abundante (de 60-120 mL).

 

Otras partes de este trabajo
Este trabajo consta de distintas partes. A continuación se listan todas:
  1. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. Desde los datos de identidad del paciente hasta la confeccion de la historia de la enfermedad actual
  2. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. La Anamnesis Remota.
  3. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio por sistemas respiratorio, cardiovascular y digestivo
  4. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El interrogatorio de los aparatos genitourinario, hemolinfopoyetico, endocrino y nervioso
  5. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico General
  6. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica. El Examen Fisico Regional. La exploracion de la cabeza, el cuello y el torax
  7. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VII. El Examen Fisico Regional. La exploracion de abdomen, columna vertebral y extremidades
  8. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica VIII. El Examen Fisico del Sistema Osteomioarticular SOMA
  9. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica IX. El Examen Fisico particular del Aparato Respiratorio
  10. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica X. El Examen Fisico particular del Aparato Cardiovascular
  11. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XI. El Examen Fisico particular del Aparato Digestivo
  12. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XII. El Examen Fisico particular del Sistema Endocrino
  13. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XIII. El Examen Fisico particular del Aparato Genitourinario
  14. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XIV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Primera parte
  15. Guia basica para la confeccion de una Historia Clinica XV. El Examen Fisico particular de los pares craneales. Segunda parte
  16. Guia basica para la confección de una Historia Clinica XVI. El Examen Fisico particular del Sistema Nervioso


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924