SEXO MASCULINO y POST-MENOPAUSIA EN MUJERES.

Según Peter Libby. Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª edición. Año 2001).

Los estudios de observación efectuados durante decenios, confirman el exceso de Riesgo Coronario en los hombres, en comparación con las mujeres premenopáusicas. Sin embargo, tras la menopausia, el Riesgo Coronario femenino se acelera.             Al menos, una parte de la aparente protección contra la cardiopatía isquémica, que goza la mujer premenopáusica, se debe a que sus niveles de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) son relativamente más elevados que en los hombres.

Tras la menopausia, estos valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) disminuyen, al tiempo que aumenta el Riesgo Coronario. La administración de estrógenos reduce el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y eleva el colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL), modificaciones que deben reducir el Riesgo Coronario. Muchos estudios de observación indican que el tratamiento sustitutivo con estrógenos (TSE) reduce el Riesgo Coronario.

En el hombre, el tratamiento con estrógenos a dosis altas produce un exceso de mortalidad, probablemente por el aumento de enfermedades trombo-embólicas. El Herat and Estrogen / Progestin Replacement Study (HERS), publicado recientemente, sacó a la luz, la necesidad de obtener pruebas, en estudios clínicos, que confirmen los datos experimentales y de observación, relativos a los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre el aparato vascular y el perfil de los lípidos. En este estudio, se hizo una distribución aleatoria de las mujeres postmenopáusicas que sobrevivieron a un infarto agudo de miocardio, para que recibieran un tratamiento con una combinación de estrógenos y gestágenos o un placebo. Los resultados demostraron que el grupo de tratamiento activo no experimentó reducción alguna de los episodios coronarios de repetición. De hecho, al principio del periodo de 5 años del estudio, se constató una tendencia hacia un incremento real de las tromboembolias.

El estudio HERS, no pudo excluir, de forma concluyente, un posible beneficio de otras combinaciones de estrógenos y gestágenos, o el beneficio de los estrógenos solos en las pacientes histerectomizadas. Un seguimiento más prolongado, podría haber revelado beneficio en el grupo tratado, ya que, el exceso de episodios identificados en el mismo, se produjo durante los primeros años del estudio. Además, los fármacos reguladores del receptor específico de los estrógenos, podría disociar el incremento de riesgo de cáncer de mama o endometrio, del beneficio cardiovascular. Es muy probable, que esta posibilidad deba ser demostrada, mediante estudios clínicos aleatorizados, en los que se valoren los episodios coronarios y que permitan validar su aplicación generalizada.

La actual incertidumbre en torno al tratamiento sustitutivo con estrógenos (TSE) como medio para reducir el Riesgo Cardiovascular, subraya la necesidad de doblar la atención prestada a los Factores de Riesgo conocidos modificables en la mujer.

En estudios clínicos recientes, con inhibidores de la HMG-CoA reductasa, en los que participaron mujeres, éstas se beneficiaron en una magnitud al menos similar a la de los varones. Los datos del propio estudio HERS demuestran, que la frecuencia de instauración de un tratamiento reductor de los lípidos en las mujeres supervivientes a un infarto de miocardio fue muy inferior a la recomendada. Las opciones relacionadas con el tratamiento sustitutivo con estrógenos (TSE) de la mujer siguen siendo complejas.

ALTERACIONES DE LA REGULACIÓN DE LA COAGULACIÓN o FIBRINOLISIS.

Según Peter Libby. Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª edición. Año 2001).

En último término, la trombosis es la responsable de la complicación más grave de la aterosclerosis. La tendencia a formar trombos, o a la lisis del coágulo una vez formado, puede influir, claramente, en las manifestaciones de la aterosclerosis. Cuando un trombo provocado por un ateroma se rompe, la cicatrización posterior puede facilitar el crecimiento de la placa ateromatosa.

Determinadas características individuales, podrían influir en la trombosis o en la fibrinolisis, lo que les ha hecho merecedoras de atención, como posibles factores de riesgo coronario. Por ejemplo, los niveles “medios” de FIBRINÓGENO SON PROPORCIONALES AL RIESGO CORONARIO y proporcionan información sobre este último, con independencia del perfil de los lípidos. Las concentraciones elevadas de fibrinógeno podrían incrementar la tendencia a la trombosis. Por el contrario, es posible que el fibrinógeno, un reactante de fase aguda, actúe más como marcador de la inflamación (junto con la Proteína C reactiva), que participando directamente en la patogenia de los episodios coronarios.

La estabilidad de un trombo arterial, depende del equilibrio entre los factores fibrinolíticos, como la plasmina y los inhibidores del sistema fibrinolítico, como el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1). Parece existir correlación entre determinados genotipos del gen PAI-1 y un mayor Riesgo Coronario, en conjunto, no se ha demostrado que los niveles del activador hístico del plasminógeno y del PAI-1 en el plasma aporten una información útil superior a la facilitada por el perfil de los lípidos en lo que se refiere a la cuantificación del Riesgo Cardiovascular.

También, sigue discutiéndose sobre el papel desempeñado por la lipoproteína (a) como regulador del fibrinógeno. Existe una gran homología entre apolipoproteína (a) y el plasminógeno, aunque la primera no posee la actividad enzimática de la molécula fibrinolítica. Por tanto, la lipoproteína (a) podría contrarrestar la fibrinolisis, actuando como un tipo de competidor del plasminógeno “negativo dominante”.

HOMOCISTEÍNA.

En parte, según Peter Libby. Principios de Medicina Interna. Harrison (15ª edición. Año 2001).

Numerosos estudios publicados, indican la existencia de una relación entre la hiperhomocisteinemia y los episodios coronarios, de manera que varias mutaciones de las enzimas que intervienen en la acumulación de homocisteína guardan relación con el riesgo de trombosis y, en algunos estudios, también con el Riesgo Coronario.

Aunque parece que la trombosis y la aterosclerosis están íntimamente relacionadas, no hay pruebas directas de que la hiperhomocisteinemia ejerza efectos aterógenos en el hombre. Sin embargo, su intervención en las complicaciones ateroscleróticas sí tiene importantes implicaciones prácticas.

La concentración plasmática de homocisteína varía con la dieta, y los aportes suplementarios de ácido fólico que llevan los alimentos y la cerveza, puede reducir sus niveles en muchas personas. En una población considerable de la población de ancianos de Estados Unidos, la ingestión de folatos es apenas suficiente. Por tanto, el refuerzo de la dieta estadounidense con ácido fólico, destinado a reducir la frecuencia de los defectos del tubo neural, está descendiendo los niveles de homocisteína en una parte importante de la población.

En las personas con una aterosclerosis desproporcionada a los Factores de Riesgo tradicionales o establecidos y con niveles elevados de homocisteína, debe considerarse la recomendación de una dieta rica en folato o el consumo de suplementos multivitamínicos que lo contengan. Por ejemplo, un consumo moderado de cerveza, preferiblemente sin alcohol aporta folatos. Cuando se recomienda este tipo de suplementos, no hay que olvidar, la posibilidad de que la administración de folato puede enmascarar una anemia perniciosa o un déficit de vitamina B₁₂. Por el momento, no se ha demostrado en ningún estudio clínico, que la administración de folato a pacientes con hiperhomocisteinemia reduzca la incidencia de episodios coronarios.

Apartado:  ¡¡¡ CARENCIA DE COBALAMINA SIN ANEMIA !!!.

La frecuencia de la carencia de cobalamina sin alteraciones hematológicas es sorprendentemente elevada, especialmente en los ancianos. El riesgo de una PRESENTACIÓN NO HEMATOLÓGICA de la CARENCIA DE COBALAMINA aumenta por los suplementos de folato de los alimentos, porque el folato puede enmascarar los efectos hematológicos de la carencia de cobalamina.

Entre el 10 y el 30% de las personas de más de 70 años de edad pueden tener datos metabólicos de la carencia de cobalamina, sea en forma de CONCENTRACIONES ELEVADAS DE HOMOCISTEÍNA, CONCENTRACIONES BAJAS DE COBALAMINA – TCII, o ambos. Sólo el 10% de estos pacientes presenta un déficit de producción de FI, y el resto, a menudo, tiene GASTRITIS ATRÓFICA y no puede liberar cobalamina del alimento (por déficit de ácidos gástricos). ESTO OCURRE TAMBIÉN EN PERSONAS MÁS JÓVENES CON LA TOMA PROLONGADA DE OMEPRAZOL.

Estos pacientes pueden empezar a tener alteraciones neuropsiquiátricas, como neuropatías periféricas, trastornos de la marcha, pérdida de memoria y síntomas psiquiátricos acompañados a veces de potenciales provocados anormales. Las CONCENTRACIONES SÉRICAS DE COBALAMINA PUEDEN SER NORMALES O BAJAS, pero las concentraciones de ÁCIDO METILMALÓNICO en el suero ESTÁN SIEMPRE ELEVADAS, debido a la carencia de cobalamina en los tejidos.

Tras administrar cobalamina (vitamina B12 cristalizada: Becozyme C Forte®), las manifestaciones neuropsiquiátricas tienen tendencia a mejorar y las concentraciones séricas de ácido metilmalónico en general se normalizan.     Los trastornos neurológicos no siempre revierten con los suplementos de cobalamina.

Diagnóstico de Laboratorio:

La determinación del ácido metilmalónico y de la homocisteína en el suero es valiosa en el diagnóstico de las anemias megaloblásticas. Ambos están elevados en la carencia de cobalamina, mientras que en la carencia de folato está elevada la homocisteína sérica pero no el ácido metilmalónico.

Con estas pruebas se miden los depósitos tisulares de vitaminas y se puede demostrar si hay una carencia incluso cuando las concentraciones de folato y cobalamina son normales, datos que son más tradicionales pero menos fidedignos.

Los pacientes (especialmente los ancianos o los pacientes que toman OMEPRAZOL continuamente) con concentraciones séricas normales de cobalamina, pero con carencias elevadas de ácido metilmalónico, pueden desarrollar manifestaciones neuropsiquiátricas. Tratando a los pacientes que tienen carencias “sutiles” de cobalamina se suele poder evitar que el deterioro avance, y conseguir que mejoren.