Contribución a la normalización de la metodología analítica en el control microbiológico de agua y líquido de hemodiálisis. Recopilación y ordenamiento de documentos nacionales e internacionales

Ricardo Botta. Técnico en Electromedicina – Químico – Post título en Bromatología.

·         Fundamentos

·         Recolección y almacenamiento de las muestras

·         Medios de cultivo recomendados

·         Técnica analítica y recomendación del uso del TGEA por EDTNA /ERCA y otras Instituciones internacionales.

·         Calidad microbiológica del agua de hemodiálisis

·         Algunas consideraciones sobre endotoxinas

·         Conclusiones

·         Referencia base sobre la metodología analítica

·         Bibliografía general

1- FUNDAMENTOS:

La necesidad de obtener agua purificada, utilizada en la preparación del líquido de diálisis deviene principalmente de la utilización de dializadores de alto flujo con elevadas probabilidades de retrofiltración y la denominada técnica "on-line", infusión del propio líquido de diálisis al paciente, establece la necesidad de nuevos elementos y/o configuraciones en los tratamientos de agua. De tal manera, que no solo se consiga esta calidad del agua de forma inmediata a la instalación o modificación del tratamiento sino que permanezca a lo largo del tiempo de forma fiable, tanto en calidad como en cantidad, pues el agua va a suponer más del 96% del líquido de diálisis.

La distribución del agua es tan importante como su tratamiento, puesto que el agua tratada almacenada es susceptible de sufrir contaminaciones; no deben existir fondos de saco (residuos), piezas con hendiduras o formas que puedan servir de reservorio microbiano o impedir el flujo laminar, incluyendo como parte de la red de distribución el propio tubo de toma de agua de la máquina. Por todo ello el agua debe de ser distribuida de manera que esté en permanente circulación, incluido hasta la máquina, a velocidad en torno a algo más de 1metro/segundo regresando la no utilizada al tratamiento de agua y ser de nuevo tratada.

De nada sirve utilizar un dializador con una membrana muy biocompatible y de alta permeabilidad si se emplea un líquido de diálisis contaminado con bacterias o con gran cantidad de pirógenos (1). Aún más, en estas circunstancias el uso de ese dializador podría resultar contraproducente (1-3). La biocompatibilidad se convirtió en uno de los objetivos de la hemodiálisis actual. El líquido de hemodiálisis constituye una parte fundamental de la biocompatibilidad y de ahí, la necesidad e importancia de tratar adecuadamente el agua utilizada en su fabricación y de alcanzar un adecuado nivel de calidad (1-4). El agua suministrada a las ciudades debe cumplir una serie de requisitos imprescindibles que la hacen apta para el consumo humano, reglamentado por cada legislación local.

El agua potable de las principales ciudades argentinas es de inmejorable calidad, tanto por su baja contaminación como por su abundancia. En algunas ciudades, principalmente en la zona oeste de la provincia de Santa Fe, existen contaminantes propios de la composición subterránea como Nitratos, Nitritos y Arsénico, los que deben eliminarse para cumplir con los requerimientos de potabilidad exigidos por el Código Alimentario Argentino.

Aunque el agua proveniente de la red es potable, no sirve para la fabricación del líquido de diálisis. Atrás quedaron las épocas en que la solución de diálisis se preparaba con agua proveniente de la red pública sin tratar, muchas veces alojada en un tanque  con pocas condiciones de hermeticidad, mantenimiento y cañerías de Plomo ó hierro oxidable y en el mejor de los casos pasada por un calefón para atemperizarla.

Hoy se hace necesario purificarla y mantener grados de pureza muy superiores. Esto es así porque, cada semana, la sangre del paciente sometido a hemodiálisis se pone en contacto con 270-600 litros de agua y lo hace a través de una membrana nada selectiva y por otro lado, la insuficiencia renal le impide eliminar los contaminantes acumulados, pudiéndole ocasionar una verdadera intoxicación. La exigencia respecto a la calidad del agua y líquido de diálisis ha ido aumentando y el objetivo inicial de contar con un sistema de tratamiento del agua en la unidad de hemodiálisis, debe dejar paso a "la norma de calidad del líquido de diálisis, a su cumplimiento y control".

Al principio, se trataba de prevenir el síndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas (5). Posteriormente, hubo que enfrentarse a contaminantes difíciles de eliminar; es el caso de metales como el aluminio, cuya intoxicación produce encefalopatía y osteomalacia, agregado como floculante en la forma de sulfato de aluminio en nuestra región y que deja restos en el agua de red, el que no produce inconvenientes al beberlo, pero sí cuando ingresa al torrente sanguíneo, (6,7) o de las cloraminas, que pueden provocar auténticas epidemias de anemización por hemólisis (8). En esta década, la mayor preocupación se ha centrado en las complicaciones con repercusión a medio y largo plazo, adquiriendo importancia el tema de las endotoxinas, responsables no sólo de las llamadas reacciones a pirógenos, sino también del desarrollo de un estado inflamatorio crónico que repercute, a la larga, en diversos aspectos clínicos de los pacientes (9-11). El próximo objetivo será conseguir un líquido de hemodiálisis ultrapuro que contenga sólo agua y sus componentes necesarios, con un grado de pureza similar al exigido para las soluciones empleadas en infusión intravenosa. Se deberá concebir al líquido de diálisis como un medicamento más de los que se administra a los pacientes.

1-1 AGUA TRATADA Y LÍQUIDO DE DIÁLISIS

En la extensa bibliografía relevada, las metodologías de muestreo como de análisis no diferencian entre agua tratada y líquido de diálisis, si bien el segundo es una mezcla de sales con parte de la primera, el cual se vuelve a diluir durante la hemodialización.

En adelante, los métodos de toma de muestra, transporte y metodología analítica se referirán a ambos (49), sin embargo los estándares varían aunque se tiende a que sean lo más bajos posibles.

1-2 CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS COMUNES EN EL AGUA

El agua potable no es estéril, contiene contaminantes que se encuentran dentro de límites admisibles para el consumo humano.

El concepto de contaminante es genérico pero se puede dividir en dos grandes grupos: Contaminantes microbiológicos y contaminantes químicos. El agua tratada de las grandes ciudades de la República Argentina contiene una pequeña cantidad o directamente no contiene contaminantes microbiológicos debido a la cloración obligatoria. Sin embargo, dependiendo de la región o del la toma de donde provenga, puede contener elementos en concentración variable que interferirán en el tratamiento de purificación. Si se habla de un agua obtenida en la red de distribución de la ciudad de Rosario, ésta contiene una baja concentración de metales los que no saturan la resina de intercambio iónico con facilidad. Conforme el agua se tome de napas profundas o de surcos de agua que atraviesen quebradas, rocas u otras formaciones geológicas, ésta agua será más dura, rica en metales divalentes como el calcio y magnesio y en otros más peligrosos para el hemodializado. Estas aguas saturarán con facilidad la resina de intercambio iónico, evidenciando un aumento considerable en su conductividad.