Metodologia analítica en el control microbiologico de agua y liquido de hemodialisis.2
Como se consignó, los contaminantes pueden provenir de la propia fuente u origen del agua, de su sistema de distribución o incluso ser añadidos por las autoridades sanitarias con el fin de mejorar sus cualidades de potabilidad (sulfato de Aluminio como floculante, Flúor. También Cloro como biocida). Por otro lado, el propio tratamiento del agua y su sistema de distribución pueden ser fuente de contaminación. Así, las resinas de los descalcificadores y desionizadores o el carbón activado pueden ser fuente de contaminación bacteriana, del mismo modo que el uso inadecuado de sistemas de conducción de cobre o plomo o bien la presencia de restos de desinfectantes o desincrustantes, empleados en la esterilización del sistema de tratamiento, pueden ser causantes de graves intoxicaciones.
El corte en el suministro de agua potable para la ejecución de obras, puede conducir a una contaminación ferruginosa y/o microbiológica. En éste caso se tratará la detección de la contaminación microbiológica y su metodología analítica más apropiada, considerando que por el recuento en placa se pueden evidenciar solamente colonias bacterianas y fúngicas. En el caso de obtener cultivos sospechosos, la recomendación es efectuar cultivos selectivos o tipificar el germen.
1-3 MICROORGANISMOS CONTAMINANTES:
Aunque la legislación sólo requiera el contaje de U. F. C., las que engloban principalmente a Bacterias y a Mohos (Hongos y Levaduras), el agua puede estar contaminada por alguno de los siguientes microorganismos:
* Bacterias
* Levaduras
* Hongos
* Protozoos
* Virus.
1-4 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Y ENDOTOXINAS EN EL AGUA Y LÍQUIDO PARA HEMODIÁLISIS
Las Unidades de Hemodiálisis están sujetas a unas normas de funcionamiento en cuanto a la calidad del agua y líquido de diálisis (13-17). Estas normas varían de unos países a otros (18) y están evolucionando en el sentido de exigir más calidad. Las mejoras técnicas del tratamiento del agua y líquido de dializado han logrado que su calidad en cuanto a contaminación por partículas y solutos sea buena. Sin embargo, no ha sucedido así con la contaminación bacteriana y las endotoxinas, que han persistido como un problema importante.
La calidad bacteriológica del líquido de diálisis depende del diseño de la planta de tratamiento de agua, de su sistema de distribución, del tipo y de la calidad de los concentrados para diálisis, del método de desinfección del circuito y máquinas y como no, del método de control que se utilice. Es fundamental la metodología empleada para cultivar las muestras de agua y líquido de dializado, cómo y cuándo tomarlas y cómo procesarlas.
En este punto, hay gran disparidad de opiniones, entre otras cosas, porque no hay normas establecidas. Existen varios trabajos epidemiológicos multicéntricos que evalúan la calidad del agua y líquido de diálisis (19-21). El primero se llevó a cabo en Norteamérica Central (18) en 51 centros de hemodiálisis, que cumplían las normas AAMI. Se recogieron muestras aleatorias que demostraron contaminación en un 35,5% de casos de agua tratada y en un 19 % de los líquidos de diálisis. El 6% tenían más de 5 UE/ml de endotoxinas LAL detectables. El 76% y el 30% de los centros tenían respectivamente, hongos y levaduras en sus tratamientos de agua.
Existen gérmenes perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como es el de los circuitos de agua tratada y Líquido de Diálisis, en los que por poner un ejemplo, apenas hay nutrientes. Estos gérmenes son especiales y como tales, deben ser valorados. Cuando el sistema está estanco, los gérmenes no pueden pasar desde el Líquido de Diálisis a la sangre pero sí lo van a poder hacer las endotoxinas, productos bacterianos biológicamente activos que forman parte de la membrana externa de los gérmenes Gram negativos.
Las endotoxinas son capaces de pasar, a través del dializador, desde el líquido de diálisis a la sangre, activar a las células sanguíneas y condicionar una situación inflamatoria crónica en el paciente. Esta situación determina la patología enumerada a continuación.
Efectos de la activación de las citoquinas proinflamatorias:
· Reacciones a pirógenos
· Síndrome postdiálisis
· Alteración de la respuesta inmunitaria
· Amiloidosis asociada a diálisis
· Disminución de la respuesta a la eritropoyetina
· Arteriosclerosis
· Debilidad muscular
· Pérdida de masa ósea
2- RECOLECCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE LAS MUESTRAS:
No existe un estándar para la frecuencia de análisis ni la cantidad de agua a tomar para efectuar la valoración de la contaminación bacteriana. La mayor parte de los autores aconsejan en la actualidad un relevo mensual a cada nivel de la cadena de tratamiento del agua.
En todos los casos se consigna un relevamiento mensual a la salida de la máquina de diálisis. La toma de 10 a 20 ml se debe efectuar tras 2 minutos de escorrimiento del líquido con la ayuda de material estéril y apirógeno (por ejemplo tubos de vidrio calentados a 180 °C por 4 Hs.) La muestra puede ser conservada por un máximo tiempo de 24 Hs. A 2-8 °C antes de ser sembrada en un medio adecuado. (48)
El Manual de procedimientos de los laboratorios médicos del Hospital Monte Sinaí (2 de Julio de 2003), recomienda la extracción de muestra como se describe a continuación (47): Para obtener una muestra adecuada, se debe recolectar un mínimo de 10 ml. De agua en forma aséptica en un recipiente estéril amplio, de manera de tener una generosa cámara de aire que permita el mezclado. Se debe evitar cualquier tipo de salpicaduras. Enviar al laboratorio de Microbiología inmediatamente ó dentro de las 24 horas refrigerando las muestras a 4 – 6 °C.
Las Guías de la EDTNA / ERCA sugieren la siguiente metodología para la extracción de las muestras:
Si las muestras debieran ser almacenadas, éstas deberán ser refrigeradas para evitar el desarrollo bacteriano. El refrigerado repetido reduce la medición de niveles de endotoxinas. (Se incluye una opinión dudosa: Si se desea transportar la muestra en hielo seco, estas condiciones son válidas). Si las muestras son extraídas de un grifo, éste debe ser desinfectado (por ejemplo con el hisopado con etanol al 70% ó Isopropanol al 80 – 90%, esperando la evaporación del alcohol.
Luego de que el grifo se ha abierto y corrido aproximadamente 2 litros de agua a alto flujo, tomar la muestra sin tocar el grifo. (COMENTARIO: sin respirar ni hablar frente al colector ni a la muestra que está saliendo y con guantes, barbijo y cofia).