Contribucion a la normalizacion de la metodologia analítica en el control microbiologico de agua y liquido de hemodialisis. Recopilacion y ordenamiento de documentos nacionales e internacionales
Autor: Ricardo Botta | Publicado:  14/01/2008 | Analisis Clinicos , Nefrologia , Microbiologia y Parasitologia | |
Metodologia analítica en el control microbiologico de agua y liquido de hemodialisis.4

Se ha comprobado que el agregado de 2 g/L de lactosa no modifica el crecimiento de microorganismos como así tampoco la incorporación del indicador, por el contrario, las colonias son más visibles. La importancia fundamental de ésta modificación es la posibilidad de efectuar un examen ya no exclusivamente cuantitativo, como es lo que se  reglamenta hasta el momento, sino uno semicualitativo debido a que un microorganismo Lactosa Positivo se evidenciará por el color de la colonia y las características organolépticas como el característico olor a frutas – uvas de las Pseudomonas.

Se agrega aquí la tabla de las especificaciones técnicas del laboratorio Britania para su Agar CLDE, que son las mismas que para ésta sutil pero adecuada modificación.


Microorganismos - Color de la colonia

 

Enterobacter aerogenes: Amarillo

Enterococcus Faecalis: Amarillo

Escherichia coli: Amarillo

Klebsiella pneumoniae: Amarillo

Proteus mirabilis: Azul verdoso

Pseudomona aeruginosa: Azul verdoso

Staphylococcus aureus: Amarillo claro o sin cambio

Enterococcus faecalis: Amarillo

 

De hecho ésta modificación funcionará con agua de red y con agua tratada debido a que la solución de hemodiálisis posee sales y es básica, virando el indicador en forma inmediata. Lo mismo sucede con la solución de Bicarbonato.-

 

Un problema de gran importancia es la formación en los circuitos de biofilms bacterianos. Esto se relaciona generalmente con contajes de más de 1000 UFC/ml en el líquido de diálisis. En su destrucción es fundamental usar tanto desincrustantes (ácido cítrico, peracético, acético), como detergentes (hipoclorito (lejía)) y desinfectantes con capacidad oxidante (lejía y peróxido de hidrógeno), en concentración y tiempo suficientes (37).

 
4-4 CONCLUSIÓN PARA LA SIEMBRA E INCUBACIÓN DE LA MUESTRA

 

En un agua no sospechosa:

Sembrar 1 ml de muestra previamente agitada, en TGEA.

Incubar a 20 – 24 ° C durante 7 días.

Las colonias se desarrollan a partir de las 48 horas.

Se lee el recuento final como U. F. C. (unidades formadoras de colonias)/ ml.

 

5- CALIDAD MICROBIOLOGICA DEL AGUA DE HEMODIÁLISIS

 

La buena calidad del agua es fundamental puesto que la presencia de contaminantes en el líquido de diálisis expone al paciente a un riesgo de acumular sustancias tóxicas, dando lugar a complicaciones tanto agudas como crónicas. Algunos contaminantes pueden interaccionar con células o proteínas desencadenando fenómenos de bioincompatibilidad, que se añaden a los producidos por otros componentes del circuito sanguíneo extracorpóreo de la hemodiálisis.

 

5-1 RECOMENDACIONES DE LA EDTNA/ERCA SOBRE LA CALIDAD DEL AGUA

 

Las Guías para las Buenas Prácticas para la pureza de los líquidos de diálisis de la EDTNA/ERCA consigna los requerimientos de la Farmacopea Europea. En sus referencias más notables se expresan los argumentos clínicos para el uso del agua de alta calidad en fluidos para diálisis. Según éste documento, el límite de gérmenes viables totales en el agua utilizada para diluir los concentrados de hemodiálisis es de 100 U. F. C. y la concentración mayor de endotoxinas no será superior a 0,25 UI/ml. La farmacopea Europea (E P 0128) no es clara respecto al límite de endotoxinas sobre soluciones para hemodiálisis. (38, 39, 40, 41)

 

5-2 STANDARES DE FARMACOPEA EUROPEA Y AAMI.

 

Dos asociaciones han publicado normativas para la calidad del agua de diálisis. Estas son la Farmacopea europea la l'Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI).

 

La primera apareció el 22 de Julio de 1964 por deseo de 8 estados (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Luxemburgo, Países Bajos, Suiza y Gran Bretaña). En la actualidad ésta normativa reúne a 26 países en los que la presente monografía (normativas) tienen poder de decisión y que desplazan a las antiguas de cada estado. En Suiza, la aplicación de las recomendaciones de la Farmacopea europea es obligatoria.


El inserto del agua para hemodiálisis se consigna desde el año 2000.

 

5-3 LA LEGISLACIÓN EN ARGENTINA

 

La Ley 22.853 que regula la habilitación de unidades de diálisis para el tratamiento de la insuficiencia renal y su Decreto 468 consignan respecto a la calidad microbiológica del agua lo siguiente:


"Los recuentos microbianos viables totales no deberán exceder las DOSCIENTAS (200) colonias por mililitros a la salida del tratamiento de agua, y menor de DOS MIL (2.000) colonias por mililitro a la entrada del último puesto.", sin considerar que en la práctica no existe el llamado último puesto, debido a que el suministro de agua tratada a las máquinas tiene un retorno a la planta de tratamiento. De todas formas, en Argentina las reglamentaciones aplicables y pertenecientes al MERCOSUR estipulan un máximo de 200 U. F. C. /ml. (46).

 

En cuanto al cultivo, para un agua se utilizó siempre al Agar Plate Count, el mismo que se utiliza para aguas de bebida, según el Código Alimentario Argentino y basado en los Sandard Methods for the examination of water.

5-4 CONCLUSIONES DE ESTANDARES A TENER EN CUENTA

 

Aunque los Estandares que fija la Ley Nacional de Hemodiálisis (46) estipulan un máximo de 200 UFC / ml de agua de diálisis, las nuevas tecnologías que se incorporaron en los últimos tiempos y el aumento en en el tamaño de los poros de la membrana exigen una mayor pureza debido a la alta permeabilidad a la solución y el íntimo contacto con el torrente sanguíneo.

 

Por tal motivo se tiene en cuenta la legislación nacional, el tratado de Ouro Preto, las normativas del MERCOSUR por llevarse a cabo el procedimiento en Argentina, pero por provenir los insumos ó sus especificaciones y características de sistemas europeos que obligan al uso de agua con una pureza tal que, al tomar contacto con el torrente no produzca inconvenientes para el paciente, se toman como fundamentales los estándares que estipulan un máximo de 100 UFC / ml, los que se consignan en ítems anteriores, considerándose aplicables los siguientes:

 

NORMATIVA - UFC /ml

Ley 22.853 y Decreto 468 Ley Nacional de Hemodiálisis: < 200

AAMI (USA) 1996: < 200

European Pharmacopoeia Supplement 1997: < 100

 



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