Embarazo En Receptoras De Trasplante Renal.
Autor: Sonia Rivera Beltran | Publicado:  9/04/2006 | Ginecologia y Obstetricia , Enfermeria , Nefrologia | |
Embarazo En Receptoras De Trasplante Renal. DISCUSION 2.

En cuanto al mantenimiento de la función menstrual en el estudio se encuentra que en un 38.09% la función menstrual se mantuvo, aún en IRC; mientras que en el28.57% la función se restauró al mes y el 33.33% restante después del mes postrasplante.

Al existir la falla renal se presentan alteraciones a nivel reproductivo manifestados por amenorrea, anovulación, cambios en los niveles de FSH, LH, progesterona, estradiol y prolactina. Casi el 50% de mujeres con IRC tienen hiperprolactinemia y en consecuencia el embarazo es poco frecuente, igualmente en niveles elevados de creatinina y BUN 3-30 mg/dl respectivamente.

Posterior al trasplante renal eficaz se restaura la fertilidad dentro de un promedio de 6 meses y aproximadamente una de cada 50 mujeres quedan embarazadas.(7)

Los resultados en cuanto a la terapia anticonceptiva muestran que el 53.38% utiliza métodos anticonceptivos y el 47.62% no los usó. Siendo el método de barrera con el 38.82% el más usado, seguido del 9.5% la combinación entre el método de barrera y los anovulatorios y un 4.8%usó los anticonceptivos orales.

Existen pocas recomendaciones respecto a la anticoncepción en mujeres trasplantadas, sin embargo se debiera aconsejar a todas las mujeres en edad fértil en lo que se refiere a las posibilidadesy riesgos de un embarazo después del trasplante renal. La anticoncepción se debiera comenzar inmediatamente después del trasplante ya que los ciclos ovulatorios pueden iniciar al primer o segundo mes posterior a este.(8)

El uso del dispositivo intrauterino es reducido y se asocia a un elevado riesgo de infección, igualmente su eficacia se ve disminuida por los efectos antiinflamatorios de los inmunosupresores que ingieren las pacientes. Además se pudieran agravar los problemas menstruales y ocultar signos y síntomas de una gestación. (9)

En lo referente al tiempo transcurrido entre el trasplante y el embarazo se observó que el promedio de tiempo fue de 40.2 meses con un intervalo entre 8 meses y 7 años.Esto se relaciona con el estudio de Saito y otros (10), en Japón donde encontraron un tiempo entre 2 y 5 años postrasplante; Rieu (3), en Francia encontró un intervalo de tiempo entre 1.5 a 2.5 años; Touraine (4), en Francia encontró un intervalo entre 2 y 10 años postrasplante; y Crowe (2), con un intervalo entre 5 y 10 años postrasplante renal.

Según la EBPG (6), por consenso general sugiere esperar dos años después del trasplante para concebir ya que se encontró que el intervalo de tiempo transcurrido entre el trasplante y el embarazo era un predictor significante para un resultado esperado.La razón por la que se recomienda este intervalo de tiempo es quesi la función del injerto se mantiene durante 24 meses existe una alta probabilidad de que esta función se mantenga durante los 5 años siguiente.

Se encontró que la mayoría de los embarazos con finales exitosos fueron en pacientes que mantuvieron buena función renal (creatinina sérica <1.5 mg/dl). De las5 pacientes que presentaron rechazo posparto, 4progresaron a daño renal requiriendo terapia dialítica después del embarazo y una posterior al aborto. De estas una presento incremento en los niveles de creatinina (6.6 mg/dl) al momento del parto requiriendo terapia dialítica “hemodiálisis” 2 semanas postparto, una incremento los niveles de creatinina (3.3 mg/dl) al momento del parto requiriendo hemodiálisis 1 mes postparto, una presento aumento de creatinina sérica (2.1 mg/dl) un año postparto requiriendo terapia dialítica 4 años después de este y 2 no presentaron alteración de niveles de creatinina durante el embarazo, pero requirieron terapia dialítica 2 y 4 años postparto respectivamente.Los resultados del estudio son similares alos obtenidos por Crowe (2), quienes analizaron los valores en preconcepción, parto, 3 – 6 meses postparto, encontrando embarazos exitosos con niveles de creatinina < 1.7 mg/dl, en contraste con paciente con creatinina superior a 2,2 mg/dl, quienes progresaron a daño renal requiriendo terapia de reemplazo 2 años postparto.

En el estudio se observó que el comportamiento del BUN fue similar al de creatinina pero no se encuentran publicaciones que permitan establecer una comparación entre estos parámetros.

En otros estudio que analizan la función renal muestran datos comparativos de creatinina sin especificar el periodo de tiempo en que fueron observados, dentro de estos están: Rieu (3), quien encontró que la función renal permanencia estable durante el embarazo, en todas las mujeres incluyendo las que tenían creatinina anormal antes de la concepción.

Touraine (4), describe los niveles de creatinina sérica encontrando que29 pacientes tuvieron niveles de creatinina menor a 1.2 mg/dl y 13 presentaron una elevación moderada (1,2 – 2,2 mg/dl)y 3 mantuvieron niveles entre (2,2 – 3,3 mg/dl).En el estudio realizado por Saito (10), se concluyó que la creatinina sérica era un indicador de la función renal y no se deterioro durante el embarazo en receptoras de trasplante renal, este estudio no presentó valores de referencia.

La terapia inmunosupresora mas usada fue Ciclosporina, azatioprina y prednisolona en 17 pacientes (80.95%), mientras la conjugación Ciclosporina y prednisolona solo fue usada en 3 pacientes (14.28%) ; prednisolona y azatioprina 1 paciente (4.76%).Respecto a la dosificación el 14.28% requirió aumento del mismo mientras que el 37.82% permaneció con dosis de mantenimiento.No fue necesario alterar la inmunosupresión en la concepción o después de ella ya que la función renal permaneció estable.Danovich (9), planteó que se debe aumentar las dosis de esteroides para cubrir el estrés del parto y prevenir el rechazo postparto, comparado con nuestra investigación solo se incrementó la dosis de esteroides al momento del rechazo postparto en uno de los casos.

Armenti (11), refiere que existe poca información acerca de la nuevas combinaciones de medicamentos, por lo tanto, se deben realizar estudios que presenten información y lineamientos con respecto a estos regímenes.La inmunosupresión debe estar a niveles de mantenimiento, al inicio del embarazo y durante su transcurso.

En el estudio se encontró como factores comorbidos predominantes en el primer trimestre a la Hipertensión Arterial (HTA) con un total de 9 pacientes (42.85%) tratados con captopril, seguido de alfa-metildopa, propanolol, verapamilo, seguida por las infecciones de vías urinarias 8 pacientes (38.09%) tratados con ampicilina y ampicilina - sulbactam y las infecciones vaginales en menor proporción 4 pacientes (19.04%) manejadas con metronidazol. Durante el segundo y tercer trimestre prevalecen en su orden de ocurrencia; Hipertensión arterial, la preeclampsia, las infecciones de vías urinarias y por último las infecciones vaginales.

La EBPG (6), expone que aproximadamente el 50% de las pacientes con ciclosporina presentan HTA antes del embarazo, y este valor aumenta durante el embarazo entre 62 y 70%con incidencia de preeclampsia del 27% con ciclosporina y 23% con ciclosporina emulsión.De esta manera la ciclosporina aumenta la producción de tromboxano y endotelina implicados en la patogénesis de la HTA. Las mujeres embarazadas con trasplante renal tienen alto riesgo de infección, especialmente bacteriana.De hecho el 40% de estas pacientes tienen infecciones del tracto urinario.

Davison (7), recomienda screening mensual de cultivos de orina.En caso de bacteremia asintomático el paciente puede ser tratado por dos semanas profilácticamente hasta el resto del embarazo.

Crowe (2), presentó la descripción de los factores comorbidos mas frecuentes, encontrando en primera instancia HTA seguida de preeclampsia y por último las infecciones vaginales.

En la presente investigación hubo 17 nacimientos sanos.De estos, 10 (47.2%) fueron partos a término, 7 (33.3%) fueron partos pretérmino (<37 semanas), con un promedio de edad gestacional a momento del parto de 35.2 semanasy un rango de 28 a 39 semanas.Hubo 3 abortos espontáneos (14.29%), 1 óbito (4.76%), no hubo abortos terapéuticos ni embarazos ectópicos, la incidencia de abortos naturales fue baja.

En el estudio de Rieu (3), se encontró una alta incidencia de parto pretérmino con un promedio de edad gestacional al momento del parto de 36.1 semanas con un rango entre 31 – 40 semanas, un óbito fetal seguido de un aborto.

Por otra parte Crowe (2), señala también una alta incidencia de partos pretérminos con una edad gestacional de 34.2 semanas, 4 abortos naturales, 1 óbito y 1 neonato que murió sin causa conocida.Touraine (4), muestra que hubo 9 nacimientos entre las 32 y 33 semanas; 9 nacimientos entre 34-35 semanas y 27 a las 36 semanas.

Davison (7), informa de una serie importante de embarazos después del trasplante renal: 2382 en 2409 mujeres, 20% en abortos espontáneos, 14% comparables con la población general.Notablemente, las gestaciones que progresaron mas halla del primer trimestre terminaron exitosamente.Sin embargo,la incidencia de partos pretérmino fue del 20%.La literatura muestra problemas como prematurez (45-60%) y bajo peso para la edad gestacional (20-30%), atribuible a un efecto farmacológico de inmunosupresores y la relación de estos con la función renal y/o con la presencia de HTA (12).

En esta investigación se encontró que la vía del parto mas frecuente fue la cesárea 17 pacientes (80.95%) y el vaginal 1 (19.05), lo que concuerda con otros estudios como el realizado por Crowe (2), donde se encontró que el trasplante renal no constituye un obstáculo para el parto vaginal.Sin embargo las tasas de cesárea en estas circunstancias pueden ser frecuentes (25 – 85%), en este caso especifico fue de 79%.Según Rieu (3), encontró que el 78% fueron cesáreas y el 22 % fueron partos vaginales.

Touraine (4), enuncia que el parto vaginal es factible en pacientes postrasplante renal, mostrando que la cesárea es usada de un 25 – 80 % en caso de HTA severa, deterioro de la función renal o retardo de crecimiento intrauterino.Esto concuerda con la EBPG(6) quienesconsideran que la cesárea debe ser realizada solo por condiciones obstétricas normales.

Finalmente, de la muestra estudiada, 16 (76%) no requirieron terapia dialítica, mientras que el 5 (24%), requirió regresar a hemodiálisis, de estas, 3 (14.4%) perdieron el injerto y continúan en hemodiálisis, mientras que 2(9.6%) fueron trasplantadas nuevamente.Danovich (9), recomienda que durante los tres primeros meses después del parto las mujeres trasplantadas deben continuar una estrecha vigilancia en la unidad de trasplante ya que la función renal puede verse deteriorada y ocasionalmente llevar a síndrome hemolítico urémico.En el estudio realizado por Rieu (3), se concluyó que no hubo episodios de rechazo agudo y solo una mujer experimentó nefropatía de trasplante y volvió a hemodiálisis 5 años después del parto.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924