Figura 6.Mecanismos identificados por los cuales los eritrocitos Hb S se adhieren a las células endoteliales. FB, fibrinógeno; F_c-R, receptor F_c; FN, fibronectina; LM, laminina; Ig, inmunoglobulina; TSP, trombospondina; VCAM, molécula de adhesión vascular. (19)

Aumento de la adhesividad de leucocitos al endotelio vascular

Al igual que lo que sucede con los eritrocitos drepanocíticos, los leucocitos muestran mayor tendencia a adherirse al endotelio vascular en sitios con bajo shear rate. (20) (19)

Hay un aumento del TNF-α que produce una mayor expresión de las selectinas P y E que no sólo permiten la unión de los leucocitos al endotelio sino también a los eritrocitos drepanocíticos. Por lo tanto tiene un papel importante en el desarrollo de las crisis vasooclusivas. (20) (33)

Se ha demostrado que la leucocitosis se correlaciona con un aumento en la morbimortalidad en pacientes con anemia drepanocítica. (20)

Agregación plaquetaria inducida por el aumento shear stress

En presencia de shear stress elevado de la anemia drepanocítica, los eritrocitos drepanocíticos desplazan a las plaquetas hacia la periferia al mismo tiempo que aumenta la presencia de ADP que, a su vez, favorece el depósito y la agregación plaquetaria. En presencia de una lesión profunda y extensa, el depósito plaquetario continúa aumentando en forma proporcional con el shear stress. (22)

La presencia de una lesión arterial aguda se asocia con vasoconstricción, existiendo una relación directa entre la misma y la cuantía del trombo plaquetario , lo cual incrementa la velocidad sanguínea y, en consecuencia, el shear stress, creándose un círculo vicioso. (22)

Las plaquetas también mayor expresión de moléculas de adhesión tales como VCAM-1, ICAM-1 entre otras. (21)

También se produce un aumento de la expresión del factor plaquetario 3 y de la retención plaquetaria a las perlas de vidrio. (23)

Estado protrombótico

Hay un aumento en algunos pacientes de la concentración plasmática de fibrinógeno, factor VII, actividad del sistema fibrinolítico, acortamiento del tiempo de trombina y aumento de liberación de serotonina. (23)

Estas alteraciones, junto a los trastornos plaquetarios, reflejan una predisposición a los fenómenos trombóticos, podrían tener importancia en el desencadenamiento de las crisis vasooclusivas y también valor pronóstico, ya que son más acentuadas en los enfermos más sintomáticos. (23)

Comportamiento reológico de los eritrocitos drepanocíticos

El cuadro clínico de la anemia drepanocítica guarda relación directa o indirecta con el incremento de la viscosidad sanguínea. La influencia de la rigidez de la membrana, la polimerización de la hemoglobina y el ascenso de la hemoglobina intracelular en la modificación del flujo dependen en parte del método de estudio y las propiedades reológicas y mecánicas de los eritrocitos drepanocíticos. (1)

En condiciones de gran estrés, la mayor viscosidad intercelular parece determinar la conducta reológica de los eritrocitos con drepanocitosis irreversible, mientras que en caso contrario la rigidez de la membrana adquiere mayor relevancia. En circunstancias fisiológicas el aumento de la viscosidad se debe sobre todo a la deshidratación celular. La deformabilidad de los eritrocitos con drepanocitosis irreversible establecida mediante ectacitometría puede corregirse por hidratación osmótica hasta normalizar la CHCM. La rigidez de la membrana de los eritrocitos drepanocítocos oxigenados también puede revertirse por reemplazo de la Hb S por la Hb A, de manera que la interacción de la Hb S con la membrana parece ser importante. El incremento de la cantidad de la resistencia vascular periférica es proporcional a la cantidad de magnitud de la desoxigenación y la densidad de las células Hb S. (1) (24)

Las propiedades reológicas de los eritrocitos que contienen polímeros de Hb S a saturaciones de oxígeno arteriales pueden afectar la perfusión microvascular antes del desarrollo de cambios morfológicos. (1)

Cerca de la tercera parte de los eritrocitos Hb S experimenta hemólisis intravascular y los macrófagos retiran de la circulación a los dos tercios restantes. Se piensa que la hemólisis intravascular se debe al desprendimiento de microfilamentos durante la reversión de la drepanocitosis y la destrucción de los eritrocitos drepanocíticos sometidos a estrés, como ocurre durante el ejercicio. La base de la remoción extravascular acelerada es incierta. Si la función esplénica estuviera preservada, la configuración anormal y la mayor rigidez serían menos importantes. (1)

Varios factores se vinculan con la tasa de hemólisis. El más destacado es la cantidad relativa de eritrocitoscon drepanocitosis irreversible. El grado de formación de polímeros que se calcula a partir de la CHCM, y la proporción de fracciones hemoglobínicas también se correlacionan con la gravedad de la destrucción. El nexo entre la hemólisis y la adherencia de los eritrocitos drepanocíticos a los macrófagos es muy interesante. Este proceso, a su vez, se asocia a mayor fagocitosis. Como ya se dijo, la eritrofagocitosis se inhibe en parte por bloqueo de los receptores Fc, sugiriendo mediación inmunológica. Esta hipótesis está avalada además por el hallazgo de aumento de la IgG en los eritrocitos drepanocíticos. Los autoanticuerpos se unen sobre todo a las células densas con sobrevida muy limitada. Este fenómeno recuerda al mecanismo de reconocimiento de los eritrocitos seniles por parte de los macrófagos, señalando que la lesión de la membrana de los eritrocitos drepanocíticos podría involucrar la expresión prematura de un “antígeno de senectud”. La mayor generación de subproductos de la peroxidación de los lípidos podría ser responsables de la exposición anticipada de antígenos crípticos. (1)

Fisiopatología de las crisis vasooclusivas

Las crisis vasooclusivas tienen un origen multifactorial y en su aparición pueden intervenir factores tan diferentes como la polimerización de la desoxi-Hb S, la pérdida de la deformabilidad, y aumento de viscosidad sanguínea, la mayor adherencia al endotelio vascular y activación de la hemostasia, variaciones de la tonicidad vascular, efectos directos de los granulocitos o plaquetas y también la presencia de factores facilitadores del entorno ambiental. (2)

De todos ellos, no obstante, el que parece más importante es la mayor adherencia de los eritrocitos drepanocíticos al endotelio vascular. Este proceso puede ser desencadenado por una infección o inflamación, con activación de granulocitos o plaquetas. Ambas activaciones, por mecanismos diferentes, pero convergentes, aumentan la adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular y junto a la disminución de la deformabilidad, facilitan la obstrucción vascular y con ello las crisis vasooclusivas. (2)

La vasooclusión constituye un factor local que amplifica por efecto de la hipoxia local el proceso de falciformación y enlentecimiento de la circulación sanguínea local. (2)