Nefropatia Diabetica, Un Problema De Salud.
Autor: Dr. Jose Antonio Chipi Cabrera | Publicado:  9/05/2006 | Endocrinologia y Nutricion , Nefrologia | |
1.

DESARROLLO.

En el campo de la Nefrología, la DM, se ha convertido en la primera causa de Insuficiencia Renal Terminal (IRT) y entrada en programas de tratamiento sustitutivo de la función renal. Ejemplo de esta situación lo encontrábamos en los EE.UU. donde en 1998 más de 230.000 pacientes recibían tratamiento sustitutivo de la función renal por IRT y este número se incrementa en un 10 % aproximadamente cada año, siendo la DM el diagnóstico primario más frecuente, representando un 32,5 % de todos los casos.

Por otra parte, según el Informe de Comité de Registro de Diálisis y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología correspondiente al año 1998, la incidencia de nuevos pacientes que iniciaron tratamiento sustitutivo de la función renal en España fue de 123 por millón de persona (pmp), mientras que la prevalencia media fue de 785 pmp.

Al analizar su etiología; La Nefropatía Diabética (ND). Se ha constituido en la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal y de inicio de tratamiento renal sustitutivo, observándose un cambio respecto a los datos primarios de 1990, donde se consideraba a las glomérulonefritis y las nefropatías intersticiales como las cusas más frecuentes. (2)

La Nefropatía Diabética puede aparecer tanto en DM tipo 1, como en la tipo 2. La epidemiología se conoce mejor en la DM. Tipo 1, porque generalmente se puede precisar el comienzo clínico, pero no hay diferencias sustanciales entre ambos tipos en cuanto a su hemodinámica, morfología renal y progresión de la nefropatía establecida. (4)(5)

En la DM. Tipo 1 los primeros signos aparecen tras 5 - 10 años de evolución de la enfermedad. A partir de entonces la incidencia de Nefropatía Diabética se incrementa considerablemente, alcanzando un pico a los 15 - 18 años y después disminuye. Es raro que aparezca la nefropatía con menos de 10 años de evolución diabética o después de 30 años. Por lo tanto, el riesgo no es constante: si a los 35 años de diabetes no hay nefropatía casi seguro que no se desarrollara. La duración de la diabetes no explica totalmente el desarrollo de la nefropatía, existiendo una población genéticamente susceptible con claras diferencias raciales. (6)(7)(8)(9)

La insuficiencia renal terminal es una catástrofe de dimensiones mundiales y el aumento de su prevalencia es el fruto de dos factores: aumento de la prevalencia de DM y menor mortalidad por hipertensión y causas cardiovasculares, de modo que los enfermos viven más, lo suficiente para desarrollar Nefropatía Diabética. (8)(9) (10)

Se estima en un 25 – 45 % el porcentaje de pacientes con DM. Tipo 1 que desarrollan nefropatía, en la Tipo 2, aunque los datos son menos concluyentes, dicho porcentaje parece oscilar entre un 10 – 25 % de los casos. 

Recientes datos epidemiológicos sugieren que la proporción de pacientes que desarrollan nefropatía esta disminuyendo en la DM. Tipo 1 en parte como consecuencia de un control metabólico más estricto y del empleo de fármacos renoprotectores (particularmente inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II y Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II) en fases más precoces del proceso, independientemente de su acción hipotensora. Por el contrario no hay evidencias de una tendencia similar en la DM. Tipo 2, e incluso algunos estudios muestran un aumento en la proporción de pacientes con nefropatía. (11)(12)(13)(14)(15)

La nefropatía que se desarrolla en la DM tipo 2 difiere de la del tipo 1 en varios aspectos: Puede haber microalbuminuria o nefropatía manifiesta en el momento del diagnóstico de la DM tipo 2, lo que refleja su largo periodo de evolución asintomático; Es más frecuente que la microalbuminuria o la nefropatía incipiente vaya acompañada de Hipertensión Arterial en la DM tipo 2 y la microalbuminuria predice menos la progresión de la nefropatía manifiesta en la DM tipo 2. (16) Debe señalarse que en la DM tipo 2 la proteinuria puede no relacionarse a DM y ser secundaria a otros procesos presentes en el paciente diabético como son: Hipertensión Arterial, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, afecciones prostáticas o a infecciones. (8)(17)

Se describen una serie de factores predictores de Nefropatía Diabética: diversos estudios han mostrado una clara agregación familiar de la Nefropatía Diabética: así en un trabajo donde se analizaron hermanos diabéticos de pacientes con DM previamente conocida, se encontró que un 71 % de los hermanos con ND presentaban también datos de nefropatía, mientras que el porcentaje bajaba a un 25 % en los hermanos de pacientes sin nefropatía.

En la DM. Tipo 2 se observa la misma tendencia de agregación familiar: entre los indios Pima, colectivo que presenta una de las tasas de prevalencia de DM más altas del mundo, se comprobó que solo un 14 % de los diabéticos nacidos de padres diabéticos pero sin nefropatía presentaban proteinuria; cuando uno de los padres presentaban proteinuria el porcentaje subía a un 23 % y a un 46 % cuando ambos progenitores padecían Nefropatía Diabética. (12)(18)(19)(20)(21)

A pesar de una predisposición genéticamente determinada y de diversos estudios realizados, no existen datos concluyentes; incluso, algunos de los resultados publicados son abiertamente contradictorios. Sin embargo, una vez aparecida la proteinuria la evolución a la IRC es similar en ambos tipos de DM. (15)(19)

La delección del gen de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA) sé a considerado como un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la Nefropatía Diabética, así como de otras patologías renales que pueden llegar a la Enfermedad Renal Terminal. (22)

La actividad del contratransporte Sodio-Litio (anomalía heredada y ligada a la membrana de los hematíes) está incrementada en los pacientes con DM tipo 1 que desarrollan Nefropatía Diabética e Hipertensión Arterial. El incremento de la actividad de la bomba aumenta la reabsorción tubular del sodio, contribuye a la hipertrofia tubular, expansión de volumen e hipertensión. Además causa hiperplasia de las células endoteliales, estrechamiento del diámetro luminar de las arterias y aumento de la resistencia periférica. (22)

Recientemente sé a descrito una suma de anomalías metabólicas y factores de riesgo cardiovasculares: resistencia a la insulina, obesidad, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial; dentro del llamado “Síndrome X“ el que puede ser determinado genéticamente, siendo un factor ligado al desarrollo de la Nefropatía Diabética. (23)

Otros factores de riesgo como son los aspectos raciales, nutricionales y socioeconómicos, están relacionados con Nefropatía Diabética, sin embargo, algunos autores sostienen que la prolongación de las expectativas de vida alcanzados en los últimos decenios puede estar desencadenando una tendencia a la diabetes que la mayoría de las personas padecería. (8)

Sin embargo, hay una serie de datos epidemiológicos que no encajan bien con esta hipótesis: la actual epidemia de DM. Tipo 2 es particularmente evidente en algunos grupos sociales muy deprimidos en los que las expectativas de vida no han variado en los últimos años; tal es el caso de los mencionados indios Pima y otros colectivos de indios americanos, los aborígenes australianos y los sujetos de etnias afronorteamericanos en EE.UU. en todos ellos se ha descrito no tan solo una alta incidencia de diabetes, sino también de Hipertensión Arterial, Nefropatía Diabética e Insuficiencia Renal Terminal. (8)(11)



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