Valor pronóstico del nivel de albúmina sérica inicial en los pacientes quemados.

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba.

Dra. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista 2º Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Intensivista. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. C. Habana. Cuba.

Dr. Sergio Santana Porbén. Especialista 2º Grado en Bioquímica Clínica. Profesor de Bioquímica de la Escuela de Medicina de La Habana.

Dr. Roel Cervantes Flores. Especialista de 1^er Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Ciudad de La Habana. Cuba.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo (retrospectivo), mediante la revisión de 23 Historias Clínicas de pacientes ingresados por quemaduras dermo-hipodérmicas de más de 10.0% de superficie corporal quemada, entre 15 y 65 años y ambos sexos, en la Unidad de Quemados del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, desde enero del 2003 hasta julio del 2007, con el objetivo de evaluar la relación existente entre el valor de la albúmina sérica inicial y la evolución del paciente quemado. Se dosificó la albúmina sérica en las primeras 72 horas y se relacionaron los niveles de la misma con porcentaje de superficie corporal quemada e indicadores de efectividad.

Para determinar la asociación entre el valor de la albúmina y las diferentes variables se determinó la diferencia de proporciones basadas en distribución Chi cuadrado y la correlación de Pearson, con un nivel de significación de p < 0.05. La mayoría de los pacientes fueron femeninos menores de 45 años. Se observó una correlación significativa (C de Pearson = 0.004) entre hipoalbuminemia y quemadura. La calificación del índice estadía/superficie corporal quemada fue no óptimo. La mayoría de los pacientes presentaron complicaciones. La mortalidad ocurrió solo en los pacientes hipoalbuminémicos. Se concluye que la hipoalbuminemia en las primeras 72 horas de evolución fue altamente prevalente, se asocia a la lesión por quemadura y no hubo relación de asociación entre la albúmina y los indicadores de resultado final de la evolución: Estadía, Complicaciones y Mortalidad, por lo que la medición de la albúmina sérica inicial en este estudio no demostró tener valor predictivo en la evolución del paciente quemado.

Palabras clave: quemados, albúmina, indicador, pronóstico

Introducción

Las lesiones que ocurren en los tejidos vivos, provocadas por cualquier agente capaz de inducir una variación térmica local y que ocasiona desde alteraciones funcionales reversibles o no, hasta necrosis tisular, son conocidas como quemaduras. Cuando estas lesiones superan el 20 por ciento de la superficie corporal total se produce una insuficiencia cutánea aguda, con alteraciones importantes de la histología, fisiología, bioquímica e inmunología de la piel, tejidos subyacentes e incluso órganos alejados del sitio del insulto primario, que ponen en peligro la vida del paciente. Constituye una de las agresiones más graves e incapacitantes que puede enfrentar el organismo dejando estigmas estéticos y psicológicos (1).

 La respuesta a la agresión térmica es compleja y dinámica; local y sistémica. En su evolución y pronóstico influyen la extensión y profundidad, la edad del paciente, las condiciones premórbidas, el estado nutricional previo y la calidad de las intervenciones terapéuticas (2,3).

 La acción de radicales libres a nivel local produce trastornos de la micro - circulación; con esto se favorece el paso de los polimorfonucleares (PMN) desde el torrente sanguíneo hasta el sitio de la lesión, aumento de la permeabilidad del endotelio capilar, edema y pérdida importante de volumen líquido, solutos y proteínas, pudiendo esta última alcanzar la cifra de 3 a 8 gramos por día por porcentaje de Superficie Corporal Quemada (SCQ). Además, se pierde líquido hacia tejidos sanos lejanos a la lesión, aunque a un ritmo más lento y en menor volumen. (4, 5, 6). Estas alteraciones colocan al paciente en estado de choque (7, 8). A pesar de la influencia determinante del avance científico técnico en el aumento de la supervivencia de los pacientes quemados extensos, estos pueden evolucionar hacia el Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémico (SRIS), asociado generalmente a sepsis y, la consecuencia final con frecuencia es la muerte (9).

Tras la agresión se produce una respuesta hipermetabólica e hipercatabólica inducida por el estrés y descritas por Cuthbertson en dos fases evolutivas indicadoras del estrés metabólico la fase inicial de hipometabolismo (Fase Ebb) que culmina con la estabilidad hemodinámica, seguida de una fase de hipermetabolismo (Fase Flow) y que puede incrementarse por otros factores de agresión. El gasto energético en esta etapa está aumentado en 1,5 a 2 veces sobre el basal. (10,11, 12,13).

 Como estos cambios metabólicos son inducidos y mantenidos por mediadores de la inflamación, algunos plantean que resultan poco influenciables por intervenciones externas de tipo nutricional (14)., por lo que las acciones médicas deben tener como objetivo modular la respuesta inflamatoria utilizando terapéuticas combinadas (nutrición adecuada, necrectomía y cicatrización precoz de las lesiones, tratamiento del foco séptico, etc.) (14) En la actualidad se considera que la respuesta metabólica alcanza su máximo nivel al cuarto día de iniciada la injuria, para luego decaer hasta un nivel basal del séptimo al décimo día. Cuando se agrega una complicación, el proceso puede reactivarse, volviendo a declinar sólo cuando la complicación ha desaparecido (15).

Durante la respuesta metabólica postraumática existe una movilización masiva del nitrógeno corporal y un notorio incremento del catabolismo proteico que se evidencia por una elevada excreción de NUU, que es proporcional al grado de estrés y puede sobrepasar los 20 - 30 g/día. El nitrógeno proviene esencialmente del músculo, que constituye la principal reserva proteica del organismo (15, 16,17). El "autocanibalismo" puede ser muy severo y llevar a un rápido consumo de aminoácidos y masa muscular magra con consecuencias muy deletéreas en fases más avanzadas de la enfermedad (18,19).

A partir de 1990, comienza la utilización de la nutrición con un nuevo objetivo, el de modular la respuesta al trauma y mejorar la inmunidad; se propone el inicio precoz de la vía oral y el aporte de farmaconutrientes (20,21).

La valoración integral de los pacientes con trauma térmico, que incluye la nutricional, requiere del análisis de los resultados de datos objetivos como estudio inmunológico, bioquímico y antropométrico, así como, del conocimiento fisiopatológico de la enfermedad. Se han descrito múltiples indicadores predictivos de la evolución de los pacientes quemados, entre ellos la dosificación de albúmina; proteína ubicua de 141x 42Ǻ, que limita el paso a través de la membrana capilar en estado normal y permite garantizar el poder oncótico del plasma, está formada por una cadena simple de 585 aminoácidos, que tienen un peso molecular de 66 458 daltons y que consta de 17 puentes disulfuros que forman 8 anillos dobles y uno simple (22,23,24).

La albúmina sérica tiene importantes funciones como la de transportar sustancias lipofílicas, hormonas, drogas, cationes (calcio), y metales (cobre, zinc, níquel), pero la función más importante es la de ser la responsable del 75 - 80% de la presión oncótica normal. Constituye el 50% del total proteico de esta fuente. Su concentración en el suero está determinada por las tasas relativas de su síntesis y su degradación o sus pérdidas, por su distribución entre los lechos intravasculares (1/3 en el espacio intravascular) y extravasculares, y por el volumen plasmático. El tejido intersticial cutáneo es un lugar de almacenamiento preferencial, que contiene del 25 al 30% de la albúmina total, lo que explica el edema que se produce principalmente en caso de hipoproteinemia (25,26).

Para mantener la concentración sanguínea de albúmina, diariamente el 90% de esta retorna por la circulación linfática al espacio vascular, lo cual es influido por diferentes variables, entre ellas la presión hidrostática intersticial y la presión venosa. La síntesis hepática compensa su metabolismo (27).

En el paciente quemado, la concentración de albúmina está afectada por el incremento de la permeabilidad vascular (en el área afectada y también sistémica) y la exudación de la herida. Por otra parte, la malnutrición proteica deprime la síntesis de albúmina por el hígado. La reducción en los niveles de albúmina podría entonces inducir numerosas complicaciones, principalmente relacionadas con el incremento del agua extravascular y el edema. La edematización del paciente crítico podría relacionarse con múltiples complicaciones como el edema pulmonar, la profundización de las heridas por quemadura, el desarrollo de lesiones por decúbito y la intolerancia gastrointestinal (28).