Distress Respiratorio Agudo en el niño. Nuestras experiencias de 5 años
Distress Respiratorio Agudo en el niño. Nuestras experiencias de 5 años
Dra. Tania María Fernández Hernández. (1)
Dr. Francisco Felipe Martín. (1)
Dr. Pedro Reicel Villarreal Pérez. (1)
Dr. Rolando Castillo Bandomo. (1)
Dra. Niurka Agramonte Valle. (2)
Dr. Jorge Luis Medina Acosta. (2)
Master Urgencias Médicas. Especialista. Grado Pediatría. Especialista II Grado Medicina Intensiva y Emergencias.
Especialista I Grado Pediatría. Diplomado Terapia Intensiva Pediátrica.
Hospital Pediátrico Provincial José Martí Pérez. Sancti Spiritus. Cuba.
Resumen:
El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) constituye una patología de alta morbimortalidad en las Terapias Intensivas y ocurre como resultado a una gran variedad de insultos al pulmón. Se realizó un estudio retrospectivo en el servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico Provincial José Martí de Sancti Spiritus, Cuba, en el período comprendido desde Enero de 2003 hasta diciembre 2007. El universo de trabajo estuvo constituido 18 pacientes ingresados en este período y que cumplieron con los criterios de la Conferencia de Consenso Europea Americana de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA). La incidencia de dicha entidad fue de 4.2 x 100.000 habitantes en 5 años. Resultó predominante el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) Pulmonar con una menor sobreviva. Las causas más comunes asociadas al síndrome fueron la neumonía, politraumatizados graves y la sepsis y las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron los trastornos hemodinámicas y la sepsis nosocomial.
El 88.9% de los pacientes tuvieron larga estadía en la ventilación mecánica (VM), la cual estuvo relacionada con las cifras más bajas de la Relación PaO2/FiO2. El índice de mortalidad fue de 11.1%, la cual también se relacionó directamente con niveles bajos de PaO2/FiO2.
Palabras Clave: Distress Respiratorio Agudo en el Niño; Relación PaO2/FiO2.
Introducción.
La defensa del organismo frente a una agresión celular y humoral es un delicado sistema cuyo equilibrio pude verse afectado por la enfermedad. Leucocitos, macrófagos, linfocitos, plaquetas, células endoteliales se activan, iniciando una serie de acontecimientos que pueden resultar en curación o agravar el daño inicial.
El pulmón por sus características histológicas y funcionales es un órgano con gran potencial para resultar afecto y una importante fuente de mediadores inflamatorios que pueden contribuir al fallo de órganos a distancia. La injuria Pulmonar aguda (ALI) así como el Síndrome Distress Respiratorio Agudo (SDRA) son patologías críticas que se asocian con una alta morbimortalidad en las Unidades de Terapia Intensiva. (1, 2) A pesar de los múltiples avances que han existido en el manejo ventilatorio de estos pacientes, la estrategia optima de ventilación y las terapias adjuntas para pacientes con ALI y Síndrome Distress Respiratorio Agudo (SDRA) están aún por definirse, las mismas han cobrado una importancia capital en los cuidados intensivos modernos, teniendo en cuenta que por esta razón puede prolongarse la estadía dentro de las unidades de terapia Intensiva. (3, 4,5) La injuria pulmonar aguda se caracteriza por hipoxemia severa que amenaza la vida del paciente debido a alteraciones en la relación ventilación perfusión. Los resultados fundamentales de esta alteración es la formación de atelectasias que aparecen secundariamente a la inflamación del tejido pulmonar afectado. Muchos estudios han planteado que este proceso inflamatorio en general no está restringido solamente al sistema respiratorio sino que pueden verse afectados otros órganos así como aparecer compromiso hemodinámico. (1,2,4)
La Ventilación Mecánica (VM) es piedra angular para el tratamiento de estos pacientes, a través de la cual se puede reclutar tejido pulmonar dañado y por tanto revertir la hipoxemia sin causar daño pulmonar adicional, resultante de la sobre distensión o el colapso cíclico durante la espiración.
La evidencia científica muestra que se puede prevenir la injuria pulmonar causada por la Ventilación mecánica utilizando medidas protectivas de ventilación tales como bajos volúmenes tidales y presiones inspiratorias picos, además de otras tecnologías que han sido sugeridas. (6, 7, 8,9)
El Síndrome de Distress Respiratorio Agudo es un complejo sindrómico que fue descrito por primera vez a finales de los años 60 donde se describieron un grupo de 12 pacientes que padecieron esta enfermedad.
En 1992 en la Conferencia Norteamericana- Europea de Consenso un grupo de expertos que continuaron actualizando esta patología adoptaron la siguiente definición clínica de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Hipoxemia arterial de comienzo agudo diagnosticada por una Relación entre la Presión Arterial de Oxígeno y la Fracción Inspirada de Oxígeno (Pa02/Fi02) menor de 200 mmHg e infiltrados bilaterales en la radiografía, sin datos de hipertensión en aurícula izquierda o insuficiencia cardiaca congestiva, cuando se mide la presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCPE) menor o igual 18 mmHg. En aquel momento los miembros de la Conferencia de Consenso reconocían que la lesión pulmonar es un espectro patológico y acuñaron el término Lesión Pulmonar Aguda (LPA) para identificar aquellos pacientes con una forma menos grave pero clínicamente similar de insuficiencia respiratoria (Pa02/Fi02 igual 300 mmHg). (10)
Conceptualmente se refiere a una forma muy grave de falla respiratoria de diferentes etiologías y de alta mortalidad, generalmente asociada a la sepsis y al síndrome de disfunción orgánica múltiple. Se caracteriza por una agresiva reacción inflamatoria a nivel pulmonar.
La definición clínica generalmente incluye:
- Hipoxemia arterial severa. (PaO2/FiO2 < 200)
- Radiografía pulmonar con edema e infiltrados bilaterales (no falla cardiaca).
- Disminución de la distensibilidad pulmonar.
- Presencia de diferentes factores de riesgo.
Desde el punto de vista fisiopatológico se plantea que cuando la membrana alveolocapilar pierde su integridad a causa de una inflamación e infección, el líquido que penetra en el espacio alveolar comienza a dificultar el intercambio gaseoso. Este líquido proteináceo degrada la función del surfactante, alterando el acoplamiento ventilación perfusión e induciendo una respuesta inflamatoria local que deteriora aun más el intercambio gaseoso. El cortocircuito de sangre intrapulmonar supone en condiciones normales menos del 5% del gasto cardiaco total, sin embargo en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) se consume hasta el 25% de este gasto. El resultado es una profunda hipoxemia que puede ser relativa o absoluta y origina una alteración ventilación - perfusión (V / Q) que se hace menor de 1. En términos absolutos definimos hipoxemia como una PaO2< de 60 mmHg. Su definición relativa más aceptada en el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es la de una PaO2 < 75 mmHg cuando se administra al paciente una FiO2 >50%. (1, 11, 12)
Un hallazgo constante es el aumento del shunt intrapulmonar, la relación PaO2 / FiO2 disminuye su valor normal, llegando a niveles de 200 o menos.
En grados avanzados puede verse comprometido el miocardio, originándose un patrón hemodinámica con aumento de la resistencia vascular sistémica y aumento de las presiones de llenado. En el Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) por sepsis, se altera notablemente la relación entre el aporte de oxígeno a los tejidos y el consumo por los mismos. El resultado de éste fenómeno es el establecimiento de un estado casi dependiente entre consumo y aporte. El tratamiento de la injuria pulmonar aguda sigue constituyendo un reto dentro de las unidades de terapia intensiva, las opciones que brinda la ventilación mecánica convencional con volúmenes tidales bajos y una adecuada PEEP, adecuado manejo de los líquidos, posición prona y maniobras de reclutamiento alveolar tempranas han mejorado el pronóstico. Todas estas opciones deben usarse en paralelo y acompañadas por una adecuada terapia antiinfecciosa. En casos de hipoxemia refractaria, la utilización de terapia con oxigenación extracorpórea (ECMO) ha sido una de las modalidades ampliamente utilizadas, aplicable en centros altamente especializados y ha constituido una opción final muy exitosa para algunos pacientes. (5,13, 14, 15)