Traumatismo abierto del cuello. Evaluación terapéutica.

 

 

Dr. Manuel Ricardo Veloz. Especialista de 1^er grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar

 

Dra. Miladys Martín Alzugaray. Especialista de 2º grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar

 

Dra. Mylene de los A. Rodríguez Artíles. Especialista de 1^er grado en Geriatría y gerontología. Instructor

 

Instituto de Ciencias Medicas de La Habana. Hospital: ¨Dr. Salvador Allende¨. Ciudad de la Habana. Cuba.

 

 

Resumen

 

Las lesiones traumáticas del cuello constituyen entidades que han incrementado su frecuencia de aparición. Las más graves son el resultado de heridas penetrantes, que tienen alto riesgo, sobre todo cuando producen afecciones de las vías respiratorias y grandes vasos. Con el objetivo de describir el comportamiento del manejo terapéutico del traumatismo abierto del cuello. Se realizó un estudio observacional descriptivo, retrospectivo con muestra de 26 pacientes atendidos en el hospital “Salvador Allende”, en los últimos 5 años. La mayoría de los pacientes pertenecieron al sexo masculino y fueron jóvenes, cuya localización más frecuente fue la cara lateral del cuello, lesionando mayormente esófago y tiroides. Los procedimientos llevados a cabo, guardaron relación directa con los hallazgos transoperatorios. Hubo poco empleo de los medios imagenológicos, no explorándose 4 casos de los 16 que presentaron heridas penetrantes del cuello y todos presentaron sepsis de la herida. No se reportó fallecido.

 

Descriptores: Traumatismo de cuello/ conducta, Traumatismo de cuello/ Tratamiento quirúrgico; Traumatismo de cuello/ conducta expectante Traumatismo de cuello/ Manejo terapéutico.

 

 

Introducción

 

Las lesiones traumáticas del cuello constituyen entidades que en nuestros días han incrementado su frecuencia de aparición debido al aumento de los accidentes, la violencia u otras situaciones de las cuales se derivan los mismos.

 

Según algunos autores: “Se define como trauma de cuello a toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior. Se considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma”. (1)

 

El mecanismo del trauma puede ser:

 

• CERRADO: Se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión, ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas internos.
• ABIERTO: Por lesiones con armas blanca (cortante y punzante) o de fuego (cargas y múltiple). Es el que nos interesa en esta investigación
• ASPIRACIÓN: Casi siempre por ingestión de cuerpos extraños.
• IATROGÉNICO: Después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y sondas e intubación.

 

El cuello representa el 1% de la superficie corporal. Contiene múltiples estructuras vitales concentradas en un área pequeña con poca protección anatómica por hueso, músculo y tejido blando superpuesto. Debido a su tamaño y a los reflejos de defensa (flexión de la mandíbula y elevación de los hombros), sólo el 5 a 10% de todas las heridas traumáticas lo involucran. (1)

 

Las lesiones más graves de esta región son el resultado de heridas penetrantes, que tienen un alto riesgo, sobre todo cuando producen afecciones de las vías respiratorias y de los vasos de esta región. Los límites anatómicos que enmarcan los músculos Platisma y Esternocleidomastoideo son de gran utilidad en las heridas cervicales, así como la división anatómica en tres zonas. (2) (ver ANEXO 1)

 

Reseña histórica

 

Las heridas de cuello han existido en todos los tiempos, ya sea debido a las guerras, intentos de autoeliminación, agresiones, accidentes, iatrogénicas, etc.: por lo que el cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en forma enérgica y ágil dicho cuadro que puede llevar rápidamente a la muerte del paciente.

 

La primera descripción de una herida penetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 años. Se trataba de un guerrero que sobrevivió con una fístula faringocutánea (3)

 

La controversia en cuanto al manejo óptimo de las heridas en el cuello data de 1552, cuando el cirujano francés Ambroise Paré, ligó la arteria carótida común y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo, el paciente sobrevivió desarrollando una afasia y una hemiplejía. Dos siglos después una laceración de arteria carótida común en un suicida fue ligada por Fleming en 1803 sin secuelas. (4)

 

Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas. (4)

 

En 1956, Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración quirúrgica inmediata sistemática (6%), versus la cirugía diferida y/o la conducta expectante (35%).(5)

 

Enfoque actual del problema

 

A pesar de los avances en la medicina, la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%, en la población civil, persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del manejo óptimo de estos pacientes. (6)

 

El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo, desde un manejo quirúrgico mandatario de todos los pacientes hasta un tratamiento selectivo, basados en los hallazgos clínicos y los estudios paraclínicos, donde el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas han permitido el desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fundamental importancia en estas lesiones.

 

Estos cambios en el manejo han acompañado en el tiempo los cambios en los mecanismos lesionales, donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, donde la violencia social es la principal causa etiológica de estas heridas en la actualidad.

 

Importancia del tema

 

Surge de la complejidad anatómica del cuello, en el cual están concentradas en un área anatómica pequeña estructuras vitales, muchas de las cuales no son fácilmente accesibles al examen físico y su exposición quirúrgica resulta técnicamente dificultosa. (7)

 

Aunque infrecuentes, las heridas de cuello a menudo requieren manejo quirúrgico de urgencia, ya que las lesiones de la vía aérea y/o de la circulación carotídea son lesiones con riesgo de vida inminente, por tanto estas heridas preocupan a todo cirujano, donde la densidad y complejidad de su anatomía quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltración hemorrágica de los tejidos. (8)(9)(10)