La histerectomia obstetrica durante el año 2009 en Cienfuegos
Autor: Yenier Jiménez Hernández | Publicado:  25/05/2010 | Ginecologia y Obstetricia | |
La histerectomia obstetrica durante el año 2009 en Cienfuegos .1

La histerectomía obstétrica durante el año 2009 en Cienfuegos.

Yenier Jiménez Hernández. Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos

RESUMEN

La histerectomía obstétrica está indicada cuando la vida de la paciente se encuentra en riesgo, y es un procedimiento que requiere la intervención de personal médico altamente experimentado. Se realizó una investigación descriptiva y retrospectiva para determinar el comportamiento de algunas variables relacionadas con la histerectomía obstétrica en pacientes atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos durante el año 2009. El estudio estuvo dirigido a las 21 pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente en el año. El procesamiento de la información se realizó a través del programa estadístico SSPS para Windows. Se pudo determinar que el mayor por ciento de pacientes pertenecía al grupo de edad de 35 a 39 años y habían tenido un parto anterior.

En estadía en UCI, el mayor número de pacientes estuvieron 72 horas y más, y el mayor por ciento de las pacientes al final evolucionaron satisfactoriamente pero con secuelas. Se pudo determinar que la mayoría de estas pacientes no tenían antecedentes patológicos personales. Dentro de las causas que determinaron la mayor incidencia para la indicación de la histerectomía obstétrica en el estudio fue el sangramiento post cesárea y la atonía uterina.

Palabras clave: Histerectomía obstétrica, patología asociada, morbilidad materno-fetal, atonía uterina.

INTRODUCCIÓN

En los siglos XVIII y XIX, Cavallini (1768), Michaelis (1809) y Bluender (1830), luego de realizar la HO en animales, sugirieron que podía efectuarse en humanos después de una cesárea, cuando era necesario preservar la vida de la paciente. El 21 de mayo de 1876, en Pavia, Italia, Eduardo Porro realizó la primera cesárea-histerectomía con supervivencia de madre e hijo 1-4. En Venezuela la primera cesárea-histerectomía fue realizada en 1907 por Ruiz en el Hospital Vargas de Caracas 5. En Maracaibo fue ejecutada por primera vez el 29 de marzo de 1913 por el Dr. Ramón Soto González, en un caso de parto distócico, por presentación de hombros con matriz infectada; como último recurso, tratando de salvar la vida del feto y de la madre, con el resultado de feto vivo y madre muerta 6. La primera serie grande (57 casos) fue la de Evanam Fernández en 1952. Desde esa fecha hasta el presente se han publicado otras series y algunos casos aislados 5. Los últimos casos publicados tienen relación con placenta percreta y útero didelfo 6-8.

La exéresis del útero en una mujer gestante ya sea después de un parto, aborto o en el puerperio, se considera como histerectomía obstétrica, procedimiento quirúrgico mayor, diseñado con el fin de preservar la vida de las mujeres en situaciones de urgencia. Esto involucra necesariamente la condición de un útero que está o ha sido ocupado por una gestación y que ha evolucionado hacia una condición que requiera la extracción parcial o total del órgano. El parto y el puerperio, constituyen un período de riesgo, donde pueden aparecer enfermedades dependientes o asociadas con el embarazo que pueden comprometer la vida de la madre, entre las diversas complicaciones que pueden surgir. Por tanto, en ocasiones no existe otra alternativa que realizar la extirpación del útero como único tratamiento para salvar la vida. 45-47

Este procedimiento no planeado se ha mantenido en la práctica quirúrgica por más de 130 años, como única alternativa terapéutica en el manejo de la hemorragia y la sepsis, después de grandes esfuerzos conservadores e inútiles. Modificada su frecuencia por las medidas de prevención en el seguimiento de los casos de riesgo, seguirá siendo utilizada en futuras generaciones, en el manejo sobre todo de la hemorragia postparto. 48,49

Entre los factores de riesgo que con mayor frecuencia han sido identificados están los antecedentes de cesárea (aumenta 10 a 12 veces su probabilidad), edad mayor de 35 años, haber tenido más de tres hijos, instrumentación uterina previa y antecedentes de hemorragia en el parto anterior con un riesgo relativo de 9,3.50,51

Las principales causas de histerectomías obstétricas reportadas son: ruptura uterina por dehiscencia de la cicatriz de una cesárea previa con una incidencia calculada de 12%, placenta acreta con 4,1%, placenta previa 0,5%, abrupto placentario 23,5%, atonía uterina 23,5%.47-49 El embarazo ectópico cornual o intersticial que constituye el 3% de todas las gestaciones ectópicas es otra de las causas, aunque menos frecuente, al igual que el ectópico cervical, una forma rara con una incidencia de 1 en 180000 embarazos, pero que parece ir en aumento. 53-55

Para las pacientes sin paridad completa el uso no tan reciente de las prostaglandinas y el masaje uterino propuesto por la OMS, han demostrando su efectividad, 49-51 reduciendo drásticamente la histerectomía por hemorragia, sin tener que llegar a las conductas quirúrgicas mutilantes. Ligaduras vasculares (hipogástricas, uterinas), sutura de B-Lynch y embolización arterial selectiva, son utilizadas, como medidas alternativas para preservar la integridad uterina. 51

Según Obeid Layón y col., citados por Villalobos y López 56, esta operación se puede clasificar en:

1. Cesárea-histerectomía (también conocida como operación de Porro): cuando se realiza la cesárea y la histerectomía en un solo tiempo,
2. Histerectomía poscesárea: cuando estos actos se realizan en dos tiempos diferentes,
3. Histerectomía posparto: la que se realiza después de un parto, en el puerperio inmediato o mediato,
4. Histerectomía poscuretaje o poslegrado: si se hace luego de un curetaje o legrado uterino, y
5. Histerectomía en bloque: cuando se extrae un útero que contiene una enfermedad trofoblástica.

Representa un dilema tomar la decisión entre terminar con la reproducción de la paciente o poder salvar su vida. Ha recibido numerosos calificativos o denominaciones, que, por sí solas describen algunas de sus características: "intervención de urgencia" 9,19, "realizada casi siempre como consecuencia de alguna grave complicación" 10,11, "donde se encuentra en peligro la vida de la paciente" 10,12, "las decisiones son rápidas, difíciles y deben tomarse sobre la marcha" 5,13, "último recurso" 3,12, "heroica" 14, "única alternativa para evitar la muerte de la paciente" 5,12,15, "la técnica quirúrgica es mucho más difícil" 13, "el obstetra debe ser un ginecólogo con preparación quirúrgica" 10,13, "mutilante a edades iniciales" 1,10,12, "no está ajena a otras complicaciones médico-quirúrgicas" 1,12, "su incidencia está relacionada con la calidad de la asistencia médica" 9,12, y "los factores etiológicos pueden ser prevenibles" 12.

En la práctica clínica, esta operación se ejecuta con poca frecuencia: se ha reportado una incidencia que oscila entre 1 por cada 622-4 458 casos obstétricos (0,02%-0,16%)1,5,10-13,16,17 y 1 por cada 446-3.736 nacimientos o partos (0,03%-0,22%)3,18-32. Varios autores han comunicado índices de 0,6 hasta 6,2 por mil partos, en diversos estudios realizados en el mundo. 50-54

En nuestro medio la histerectomía de urgencia por causas obstétricas ha sido objeto de atención priorizada, por su repercusión sobre la morbimortalidad materna, la salud reproductiva de la mujer y su calidad de vida.

El programa de atención materno infantil en nuestro país es una prioridad en el terreno de la salud pública, con el fin de lograr un parto feliz, con un producto esperado por la familia, que disfrute de buena salud y una madre capaz de lactarlo e incorporarse de forma activa a la sociedad.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924