En ocasiones se opera el párpado del ojo dominante, estando el contralateral aparentemente normal, y se obtiene una ptosis de ese ojo posterior a la elevación del ptósico. Esto se produce porque al ser el ojo dominante el ptósico, existe un estímulo constante de sobre apertura que por la Ley de Hering afecta de igual manera al ojo contrario en donde la ptosis puede ser menos severa; al suspenderse con la cirugía el sobre estímulo de apertura, el párpado contrario descenderá y el cirujano se verá en el conflicto de tener que explicar la Ley de inervación recíproca a los familiares.
Respecto a la gravedad de la ptosis (gráfico 5) dada por la amplitud de la hendidura palpebral, se obtuvo que las moderadas e intensas fueron las que predominaron, encontrándose fundamentalmente en mayores de 18 años. Las ptosis ligeras se diagnosticaron principalmente en los niños disminuyendo su número en la medida que aumentó la edad. Esto se corresponde con estudios desarrollados en edades pediátricas en los que las ptosis ligeras y moderadas han superado las intensas. (19)
Los gráficos 6 y 7 muestran los grupos etiológicos de ptosis palpebral y su distribución por grupos de edades. Las ptosis miogénicas fueron las que predominaron, constituyendo el tipo más frecuente en niños y en adultos. Las aponeuróticas resultaron la segunda forma más numerosa, afectando en primer lugar a los ancianos y en menor cuantía a los adultos, los niños no sufrieron este tipo de ptosis. Las ptosis neurogénicas, traumáticas, y mecánicas siguieron a las anteriores en orden decreciente. Las neurogénicas afectaron de manera similar los tres grupos de edades, mientras que las traumáticas y las mecánicas aparecieron solamente en mayores de 18 años. Estos resultados concuerdan con la bibliografía consultada en la que se comprobó que más de la mitad de las cirugías realizadas correspondieron a ptosis miogénicas seguidas por las aponeuróticas, neurogénicas, traumáticas y mecánicas en forma descendente. (1)
De las variantes clínicas encontradas, la ptosis congénita simple, la Distrofia muscular oculofaríngea, el Síndrome de Blefarofímosis y la Miastenia Gravis fueron las formas de presentación de las Miogénicas, de ellas, la congénita simple afectó al mayor porciento de pacientes menores de 60 años y la Distrofia muscular oculofaríngea a los mayores restantes. Las ptosis aponeuróticas encontradas fueron mayormente como consecuencia de las cirugías de cataratas y en menor número asociadas al envejecimiento.
Las secundarias a la cirugía del globo ocular tienen su explicación en los microtraumas con distensión sobre el elevador del párpado superior durante el proceder, debido a la fijación del recto superior, la retracción con el blefarostato y a la aquinesia. Paralelamente están los cambios seniles degenerativos que se sufren con el decursar de los años y los procesos inflamatorios presentes después de la cirugía, los que ocasionan desinserción del músculo y ptosis palpebral (12), (24). Las que se presentan a consecuencia del envejecimiento están relacionadas con la pérdida de fuerza, desinserción o daño que sufre la aponeurosis con el paso del tiempo a causa del descenso del tendón por detrás de la grasa preaponeurótica. Conforme este desciende se fusiona con el septum orbitario e inicia múltiples divisiones en pequeños ramos de fibras que terminan en diferentes sitios y producen caída del párpado (1), (25). Por tales motivos los niños no presentaron esta variedad de ptosis palpebral relacionada directamente con el proceso involutivo.
Las neurógenas se asociaron a los síndromes de oftalmoplejía externa bilateral, Guillain Barre, Horner y a parálisis del III par craneal en orden decreciente de los casos. Las traumáticas se produjeron por la desinserción aponeurótica del elevador del párpado superior, la mayoría a nivel de la unión músculo-aponeurótica y el resto en la inserción tarsal. Solo se presentaron tres variantes de ptosis mecánicas: un tumor de párpado superior, un proceso inflamatorio crónico mal tratado y un caso con enfermedad de Von Recklinghausen.
La mayoría de los pacientes fueron tratados quirúrgicamente. Quedaron exentos de este tipo de tratamiento los niños pequeños con ptosis ligera en los que la indicación es esperar a la edad adulta para intervenirlos con anestesia local o en los que se decide la operación con anestesia general cuando la ptosis palpebral afecta su desarrollo visual; los pacientes con Distrofia Muscular Oculofaríngea y ptosis ligera o moderada, los que solo serán intervenidos en caso de gravedad para proporcionarles mejoría temporal por la inevitable recidiva ; los niños con Síndrome de Blefarofimosis que requieren correcciones previas al tratamiento de la ptosis, los enfermos con Oftalmoplejía externa bilateral y parálisis del tercer par que serán tributarios de tratamiento quirúrgico luego de diagnosticar y tratar su causa , el caso con proceso inflamatorio palpebral crónico que recibió tratamiento conservador, el paciente con desinserción tarso aponeurótica al que se le trató con plastias locales y el paciente con Neurofibromatosis cuya ptosis empeoraría si se eliminaba el simblefaron de párpado superior causante de la misma.
El gráfico 8 contiene las dos técnicas quirúrgicas a las que fueron sometidos los pacientes operados, cada una de ellas con indicaciones específicas ya que, para decidir el plan de tratamiento de un paciente, la ptosis que presenta debe ser cuidadosamente clasificada. Esto seria sencillo si al menos parcialmente todos los casos tuvieran factores determinantes similares, sin embargo, la ptosis es solo un signo que puede obedecer a muy diversas causas, y por tanto tener un comportamiento y un pronóstico diferentes, así como un manejo específico para cada caso. (1), (4), (19)
Son múltiples las opciones de tratamiento quirúrgico, pero no existe un criterio uniforme sobre que técnica elegir para una corrección completa, lo que se logra de modo casi excepcional (4), (19). Las técnicas quirúrgicas que habitualmente se realizan y que tienen por objetivo potenciar la acción del músculo elevador se dividen en cinco grupos: resección en bloque tarsoconjuntival (Operación de Fasanella- Servat); plicatura de la aponeurosis del elevador (reinserción músculo aponeurótica); resección del músculo elevador (técnica de Von Blascovich); suspensión estática del elevador al músculo frontal (suspensión frontal) y mioplastia dinámica del músculo frontal. (19) Dentro de esa gran variedad de técnicas existentes se escogieron la técnica de suspensión frontal y la de reforzamiento aponeurótico por ser las más prácticas y con las que se puede resolver casi todos los casos que se presentan con resultados satisfactorios y fiables. (1), (3), (4), (19)
Numerosos materiales han sido utilizados como riendas para efectuar la suspensión frontal. Estos incluyen fascia lata autógena, fascia lata de banco, malla de supramid y tubos de silastic. En varias situaciones, cada uno de estos materiales puede tener ventajas particulares. De acuerdo al criterio de la mayoría de los cirujanos, el mejor material quirúrgico para unir el párpado al músculo frontal en forma permanente, es la fascia lata autógena, la cual tiene mayor duración, es fácil de obtener y se encuentra bien desarrollada en los niños a partir de los 5 años (1), pero su obtención y colocación requiere grandes incisiones con una doble agresión al paciente. Los tubos de silastic pueden ser preferibles en los casos en los que la función del músculo orbicular está comprometida totalmente, por ejemplo en la oftalmoplejía externa crónica. La fascia lata de banco irradiada es particularmente útil en niños pequeños, en quienes la toma de fascia lata del muslo no es posible por existir un pobre desarrollo tendinoso. Los materiales sintéticos tienen un efecto menos duradero en comparación con los materiales autógenos y su empleo se asocia con una incidencia más alta de infección secundaria, sin embargo las riendas de supramid son fáciles de colocar y pueden ser retiradas sin dificultad si existe sobre corrección o algún problema de la superficie ocular (23). Desde hace tiempo la aponeurosis autógena se ha sustituido por hilos no absorbibles, materiales aloplásticos resistentes bien tolerados por la mayoría de los enfermos, que corrigen la ptosis sin grandes incisiones en párpados o en la frente (19), (21), (26), (27). Por todo lo anterior, y por su mayor disponibilidad, fue el polipropileno el material utilizado en el manejo quirúrgico de los pacientes incluidos en el estudio.
La aponeurosis del elevador, en la técnica de reforzamiento aponeurótico, se puede abordar por vía cutánea o conjuntival. El abordaje posterior o conjuntival evita las cicatrices en piel y ofrece como ventaja que la aponeurosis se encuentra más cerca de este plano anatómico que de la piel, ya que en un párpado evertido tendremos por debajo de la conjuntiva al músculo de Müller y a continuación a la aponeurosis del elevador, sin embargo, los cirujanos están más familiarizados con la anatomía de afuera (piel) hacia adentro (conjuntiva). Su desventaja es que no permite graduar ni ajustar con precisión la tensión de los retractores del párpado superior y puede dejar expuestas suturas en la superficie conjuntival capaces de irritar la córnea. La vía cutánea o anterior, además de ser la de mayor dominio de modo general, permite definir el surco palpebral en los pacientes con este ausente o mal marcado, y resecar determinada cantidad de piel en los adultos con flacidez cutánea local, para evitar la formación de un pliegue palpebral excesivo después de la cirugía. (1), (4), (19), (20). Por lo anterior es la vía externa la que utilizamos y describimos en nuestro estudio.
A más de la mitad de la muestra se le practicó Suspensión Frontal, lo cual se corresponde con el predominio de ptosis Miogénicas congénitas simples caracterizadas por distrofia muscular. A los pacientes restantes se les realizó Reforzamiento Aponeurótico con excepción de uno al que se le hizo la exéresis del tumor palpebral. Según Coiffman las técnicas más confiables son la resección externa del elevador y la fijación frontal (3). Nosotros preferimos sustituir la primera por el reforzamiento aponeurótico, técnica en la que lejos de cortar un fragmento del músculo elevador, lo plegamos y reinsertamos a la aponeurosis a un nivel en el que se corrija la ptosis. Con este procedimiento conservamos además la acción del músculo de Müller que tiene inervación simpática, y por tanto aprovechamos, aunque sea escasa, su acción elevadora (4), (19), (25). Esta técnica solo la aplicamos cuando la función del músculo elevador es buena o excelente, de ahí que fue la menos utilizada en nuestros pacientes que en su mayoría presentaban distrofia muscular.