Manejo extrahospitalario del dolor toracico. A proposito de un caso clinico .1
Manejo extrahospitalario del dolor torácico. A propósito de un caso
1- Aurora Guillermo Ruberte (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
2- Mª Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
3- Natividad Berrade Goyena (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
4- Edurne Morea Colmenares (Enfermera de Centro Salud de Noain, Navarra).
5- Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
6- Natalia Lafuente Larrañeta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Palabras clave: Dolor torácico. Protocolo. Urgencias
Key words: Chest pain. Protocol. Emergencies
Resumen:
Es necesario establecer un protocolo de dolor torácico en un mínimo periodo de tiempo para minimizar las consecuencias de la patología potencialmente peligrosa para el paciente que se manifiesta como dolor torácico. Para ello aplicamos el protocolo de dolor torácico que con el desarrollo de sus diferentes etapas nos permite hacer una valoración inicial que dirija nuestra intervención. De esta forma mejoramos la atención al paciente y la utilización de recursos sanitarios.
Abstract:
It is necessary to establish a chest pain protocol to be applied period in order to minimize the potentially dangerous disease consequences for the patient wich can be manifested as chest pain. To do this we apply the chest pain protocol that with it development at different stages allows us to make an inicial assessment to direct our intervention. Thus we may improve patient care and the proper use of health resources.
INTRODUCCIÓN
La miocarditis es una enfermedad inflamatoria cuyo diagnóstico puede ser complicado por falta de métodos diagnósticos sensibles y específicos, sobre todo en Atención Primaria donde las pruebas complementarias son muy escasas, de ahí la importancia de “sospecha diagnóstica” y manejo protocolizado de dolor torácico agudo (DTA) ante cuadros atípicos con clínica y exploración anodinas.
DESCRIPCIÓN SUCINTA DEL CASO:
Motivo de consulta: Varón de 43 años acude por presentar esa misma mañana pérdida breve de conciencia precedida de mareo y con cefalea frontal residual. Desde hace 24 horas refiere dolor punzante en hemitórax izquierdo con irradiación laterocervical tras sobrecarga física. . Ha presentado en los dos últimos días cuadro pseudogripal.
Antecedentes personales: hiperlipemia, hiperuricemia y trastorno de ansiedad.
Exploración física: Tensión arterial: 120-80 Pulso: 72 Temperatura: 36º Buen estado general. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiopulmonar: Normal. Abdomen: normal. Pulsos periféricos presentes. No edemas. No focalidad neurológica.
Exploraciones complementarias: Saturación Arterial: 96%. Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 68 latidos por minuto, hemibloqueo sinusal anterior izquierdo, poco crecimiento de la onda R en septo, T negativa en III y V1 (figura 1). Glucemia: 126 miligramo por decilitro.
Ante la sospecha de posible patología cardíaca se deriva al paciente a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias.
Resultados: Radiografía de tórax: sin condensaciones ni derrames. Analítica sanguínea: leucocitosis leve, discreta hipertransaminemia. Creatinina Cinasa b: 685. Creatinina Cinasa 2b: 26.1. Troponina I: 9.86. Fibrinógeno: 544.65. Dímero D: normal.
Ante resultado analítico se establece diagnóstico diferencial: Miocarditis aguda o enfermedad coronaria.
Se ingresa al paciente en Cardiología para estudio y tratamiento.
Juicio Clínico: Miocarditis aguda idiopática con ligera afectación de la función ventricular en recuperación (tras realización de ecografía, resonancia y cateterismo cardíaco).
Figura 1. Electrocardiograma del paciente.
ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN EXTRAHOSPITALARIA RURAL
El dolor torácico constituye una de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias estimándose a nivel hospitalario entre un 5-7% de todas las demandas asistenciales. En la atención continuada de nuestro Servicio de Urgencias rural el número de casos de dolor torácico en el segundo semestre de 2009 fue de 53 (1.3% del total de urgencias atendidas).
Es fundamental establecer una guía de valoración inicial del paciente con dolor torácico agudo (DTA) que permite definir de forma rápida si el dolor torácico es de causa potencialmente letal, para iniciar asistencia médica inmediata, o si el dolor torácico agudo (DTA) es de causa no grave, pero requiere ingreso para estudio y tratamiento.
Desarrollo de la Guía de valoración inicial del dolor torácico agudo (DTA)
Idealmente en los diez primeros minutos de la llegada del paciente con dolor torácico agudo (DTA) al centro de salud debería hacerse una clasificación rápida en grupos de riesgo basada en la historia clínica y electrocardiograma (ECG).
- Historia clínica:
1) Anamnesis:
Debemos realizar diagnóstico diferencial entre los principales procesos agudos más frecuentes de dolor torácico agudo (DTA) (tabla 1 y tabla 2).
Las causas potencialmente graves del dolor torácico agudo (DTA) son: angor inestable, infarto agudo de miocardio (IAM), aneurisma disecante de aorta, pericarditis/taponamiento cardíaco, neumonía, neumotórax a tensión, tromboembolismo pulmonar (TEP), rotura esofágica/mediastinitis.
El dolor torácico no coronario es más frecuente que el coronario. Como el diagnóstico diferencial es amplio lo orientaremos a descartar en primer lugar los procesos más urgentes (disección aórtica, tromboembolismo pulmonar…) y luego intentar encuadrar el dolor en alguno de los perfiles no coronarios (mecánico, pleurítico, pericárdico, digestivo o no filiado).
Tabla 1. Principales procesos causantes de dolor torácico agudo.
PRINCIPALES PROCESOS CAUSANTES DE DOLOR TORÁCICO AGUDO
Síndrome coronario agudo
Disección de aorta
Tromboembolismo pulmonar
Perforación esofágica
Neumotórax
Pericarditis aguda
Neumonía
Crisis de pánico
Enfermedades gastrointestinales
Dolor de pared torácica y raíces nerviosas cérvico-dorsales
Fuente: Medicine. 2009; 10(37):2511-2514