Evaluación de la Escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda. Hospital Universitario “Dr. Manuel Núñez Tovar”. Junio–octubre 2010. Maturín–estado Monagas. Venezuela.

Autores

Dr. Luis Alejandro Coa Sánchez, Cirujano general.
Dra. Willdys Osmari Zerpa Branchi. Médico Cirujano

Resumen

Objetivo: Evaluar la utilidad de la Escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis aguda.

Sede: Servicio de Cirugía. Hospital Dr. Manuel Núñez Tovar.

Diseño: Observacional, prospectivo de tipo longitudinal.

Material y métodos:

Se realizó estudio en el periodo de junio-octubre de 2010, se incluyeron pacientes mayores de 12 años ambos sexos con impresión diagnóstica de apendicitis aguda. Se aplicó como parámetro de ingreso la Escala de Alvarado: migración del dolor a cuadrante inferior derecho, anorexia, náuseas y vómitos, resistencia en cuadrante inferior derecho, rebote, elevación de la temperatura, leucocitosis y neutrofilia.

Resultados:

Ingresaron 173 casos con diagnóstico de apendicitis aguda, el promedio de edad fue 26 años. El 56,6% de los pacientes operados estuvo entre 13-23 años. El 52,8% de los pacientes fue del sexo masculino. El 44% de los pacientes tenían 12 a 24 horas con la clínica. El 77,4% (123) de los pacientes operados tuvo un puntaje ≥ 7 puntos. El 52,2% de los pacientes presentó diagnóstico histopatológico de apendicitis aguda flegmonosa. El 35,2% Apendicitis Gangrenosa. El 40,88%(65) de los pacientes ≥ 7 puntos cursó con apendicitis flegmonosa, 31,44% (50) fueron gangrenosas con puntaje ≥ 7 puntos. No hubo reporte histopatológico de apéndices normales.

Conclusión:

En todo paciente con dolor abdominal en cuadrante inferior derecho tener presente el diagnóstico de apendicitis aguda, sobre todo en masculinos y en edades comprendidas entre la segunda y tercera década de la vida. La Escala de Alvarado es una excelente herramienta para el diagnóstico de apendicitis aguda en fases tempranas.

Palabras clave:

• Dolor en fosa ilíaca derecha.
• Apendicitis aguda.
• Escala de Alvarado.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirúrgicas más comunes observadas en el Servicio de emergencia para su valoración clínica, diagnóstico y tratamiento. Cuando no se sospecha ni se diagnostica correctamente, esta enfermedad puede evolucionar hacia la Perforación; esta complicación puede variar entre el 15 y el 37%, según la literatura científica. (1)

El riesgo de la población de padecer apendicitis aguda es de 8,6% para los hombres y 6,7% para mujeres, siendo más frecuente entre los 10 y los 30 años, es más frecuente en los varones que en mujeres con una relación 3:2 durante la pubertad y la adolescencia con muy rara presentación en los extremos de la vida. (1, 2)

Durante el curso evolutivo de la apendicitis aguda se pueden reconocer estadios evolutivos: congestivo, flegmonoso, gangrenoso, perforado. En la práctica quirúrgica, el porcentaje de operaciones donde el apéndice es macroscópico e histológicamente sano, es inversamente proporcional al porcentaje de apendicitis agudas perforadas operadas. (2)

La obstrucción luminal es el factor inicial de este proceso inflamatorio apendicular; en niños, adolescentes y adultos jóvenes la causa más frecuente es hiperplasia linfoide, en los adultos los fecalitos causan obstrucción hasta en el 80% de los casos. Los fecalitos se asocian con incremento de riesgo de apendicitis complicada. (2)

Los síntomas de la enfermedad han sido reconocidos y también algunas características particulares, anorexia se encuentra presente entre el 61% y 92% de los casos, nauseas entre el 74% y 78%, vómitos 49% a 64%, el vómito universalmente sigue al inicio del dolor. La constipación o diarrea puede verse entre el 4% y el 16% de los casos, existe historia de un episodio similar previo de dolor hasta en el 23% de los pacientes. Cuando el cuadro clínico es clásico la mayoría de las veces, no requiriendo mayores investigaciones. (1, 2)

El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico; sin embargo, con la intención de disminuir los índices de apendicectomías negativas se han empleado diversos métodos para mejorar la certeza diagnóstica. Entre los estudios utilizados para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda se encuentra la determinación de la cuenta de leucocitos y de la proteína C reactiva (PCR). Tanto el recuento de leucocitos como la proteína C reactiva son marcadores inflamatorios sistémicos inespecíficos, la PCR es un factor importante dentro de los elementos de la respuesta de fase aguda debido a la rapidez y al grado en que su concentración aumenta en una gran variedad de estados inflamatorios o de daño tisular, incluyendo la apendicitis aguda. Varios estudios reportan que ningún paciente con rangos normales de PCR y leucocitos tuvo apendicitis aguda, y cuando estos marcadores se encontraron elevados fueron pobres predictores positivos. (3) El recuento de leucocitos es inespecífico y su sensibilidad es muy baja para distinguir entre pacientes con y sin apendicitis o para diferenciar entre pacientes con y sin apendicitis perforada. (4, 5)

Otros métodos y técnicas diagnósticas frecuentemente utilizadas son la ultrasonografía, TAC y laparoscopia diagnóstica. En la ultrasonografía, utilizando la técnica de compresión graduada con transductor lineal, se reportan casos de falsos positivos de alrededor de 7.6% y falso negativo de 21%, para el diagnóstico de apendicitis aguda tiene sensibilidad de 84% y una especificidad de 92%; se ha notado que la efectividad de este método depende principalmente de la experiencia y habilidad del médico que realiza el ultrasonido. (6) Con el uso de TAC se aprecia una fuerte capacidad para predecir la presencia de apendicitis aguda, pudiendo apreciarse la imagen del apéndice inflamado, tiene una sensibilidad de 77%, especificidad de 100% y un valor predictivo positivo de 96.4%. (7, 8)

La laparoscopia es otro método utilizado para efectuar el diagnóstico de apendicitis aguda, siendo especialmente útil en mujeres que presentan patología de origen pélvico que pudiera simular un episodio de apendicitis aguda. Los aspectos en contra del uso de la laparoscopia como una herramienta estándar en el diagnóstico y tratamiento de esta patología son principalmente falta de este recurso en todos los centros hospitalarios y además el incremento de costos derivados de la atención médico-quirúrgica en comparación con la aplicación de técnicas quirúrgicas convencionales. Livingston refiere que en los últimos años, a pesar del uso más frecuente de TAC y realización de apendicectomías laparoscópicas, no se obtuvo la disminución esperada en las tasas de perforación apendicular, ni las tasas de apendicectomías negativas. (9)

En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda por el Dr. Alfredo Alvarado en la que incluyó los síntomas y signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, de aquellos síntomas y signos considerados importantes en la enfermedad, estos son: migración del dolor (a cuadrante inferior derecho), anorexia, náuseas y/o vómitos, defensa en cuadrante inferior derecho (del inglés tenderness), rebote (Blumberg), elevación de la temperatura, leucocitosis, desviación a la izquierda de neutrófilos (del inglés shift to the left). (10)