Status epilepticus convulsivo generalizado. Protocolo de manejo basado en la evidencia en el servicio de urgencias de la Clínica Médico Quirúrgica de Cúcuta. Norte de Santander Colombia.

Alberto Ochoa Govin, Doctor en Medicina Especialista en Neurocirugia. Neurocirujano de la Fundación Médico Preventiva y de la Nueva EPS. Cúcuta Norte de Santander Colombia.

Resumen

Presentamos el protocolo utilizado en el servicio de urgencias de la clínica Médico Quirúrgica en Cúcuta Norte de Santander Colombia, para la atención de los pacientes afectados de Status epilepticus convulsivo generalizado. El status epiléptico (SE) continúa siendo una emergencia médica que requiere tratamiento efectivo inmediato para detener rápidamente la actividad convulsiva y así prevenir el daño neuronal, la epilepsia subsecuente y otras secuelas neurológicas. Cerca de 3 millones de pacientes sufren de status epiléptico (SE) cada año a escala mundial asociándose a secuelas neurológicas e incluso la muerte.

Fundamentándose en la experiencia del manejo de 350 pacientes con dicha afección durante el periodo de enero del 2005 a julio del 2011 (6 años y medio), las normas y recomendaciones que se ofrecen han sido rigurosamente acreditadas de acuerdo con los resultados de la aplicación del protocolo en la institución, así como con los criterios, propuestas y decisiones reportado en la literatura médica de diversas latitudes a nivel internacional.

Palabras clave: Status epiléptico, epilepsia, convulsiones, control de las crisis convulsivas.

Introducción

El término status epilepticus (SE), del latín estado de epilepsia, corresponde a una crisis epiléptica única o repetidas que persisten por un tiempo suficiente para potencialmente producir daño neurológico, por lo que constituye una emergencia clínica. Escrito también como estado o status epiléptico, se ha definido tradicionalmente como crisis que persisten por 20 a 30 minutos o 2 o más crisis repetidas sin recuperación de la conciencia entre ellas, ya que este es el tiempo necesario para causar daño neuronal. Si se logran pausas entre una convulsión y la siguiente, y la condición normal del paciente y su conciencia, en cierta medida, se restauran, y no suele observarse una progresiva alteración de los órganos y sistemas de un estado epiléptico. Esta variedad recibe el nombre de «crisis epilépticas en serie», y es cualitativamente diferente de un estado epiléptico.

De todas formas el manejo de una epilepsia no debería ser retrasado, por lo que operativamente se ha definido status epiléptico como:

1. Crisis de más de 5 minutos de duración.
2. Dos o más convulsiones entre las cuales no hay recuperación neurológica o electroencefalográfica.

La mayoría de los pacientes con una crisis epiléptica responden adecuadamente al tratamiento con benzodiacepinas (BZD) y fenitoína.

Las convulsiones repetidas sin una completa recuperación de la conciencia entre ellas, lo cual conocemos como estado epiléptico convulsivo generalizado, fueron descritas por babilonios y romanos. La primera descripción moderna de estado epiléptico convulsivo generalizado fue realizada por Calmeil hace más de un siglo:

"Hay casos en que tan pronto una ataque termina, empieza otro, de modo que se establece una sucesión de hasta cuarenta o sesenta ataques. Esto es lo que los mismos pacientes llaman 'etat de mal' o 'estado de mal epiléptico'. El peligro es urgente, muchos pacientes mueren." (Calmeil 1824). No fue hasta la conferencia de Marseille que el estado epiléptico convulsivo generalizado fue distinguido claramente de otros tipos de estado epiléptico (Gastaut et al 1967).

El estado epiléptico se ha clasificado de acuerdo al tipo de crisis así:

- Convulsivo

1. Parcial (Estado parcial continuo)
2. Generalizado (Del que trata esta revisión)
a. De inicio focal
b. De inicio generalizado

- No convulsivo

1. Parcial (Crisis parciales complejas)
2. Generalizado (Ausencias)

Además de acuerdo a la etiología el estado epiléptico puede ser Idiopático o sintomático.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud y la Liga Mundial contra la Epilepsia, el estado epiléptico en general se define como "una situación caracterizada por una crisis epiléptica tan prolongada o repetida a intervalos de tiempo tan breves, como para ocasionar un disturbio epiléptico fijo y duradero". Normalmente se acepta que el tiempo mínimo que debe durar esta condición para ser tomada como estado epiléptico es de treinta minutos. Sin embargo, esta definición, aceptada por primera vez en 1962, es poco precisa. Muchos consideran que el paciente está en estado epiléptico convulsivo generalizado si no hay una completa recuperación de la conciencia (alerta y orientado) entre las crisis. Si la recuperación entre las crisis es total se habla de "crisis seriadas".

Teniendo en cuenta la connotación diagnóstica y de actitud tan importante que lleva esta definición, en la práctica es mejor adoptar criterios más claros y fáciles de aplicar. En nuestra institución, aceptamos que un paciente está en estado epiléptico convulsivo generalizado cuando cumple cualquiera de los siguientes criterios:

• Crisis generalizadas repetidas sin recuperación total de la conciencia entre ellas ó
• Crisis generalizada continua presenciada que no cede a los 10 minutos.
• En el caso de que presente más de tres crisis generalizadas en 30 minutos con recuperación total de la conciencia entre ellas se trata como a un estado epiléptico convulsivo generalizado a pesar de que este caso sea denominado "crisis seriadas".

Incidencia del Status epilepticus en nuestro medio

La incidencia en Colombia no se conoce con exactitud; aproximadamente 33 a 50% de los episodios ocurren en individuos con epilepsia establecida. El estado epiléptico convulsivo generalizado es la forma más común y la más peligrosa de estado epiléptico. Se sabe sin embargo que el estado epiléptico de todos los tipos es mucho más frecuente de lo que se creía.

La incidencia en Estados Unidos es de 60-250 mil habitantes por año, siendo esta más frecuente durante la infancia. Aproximadamente 1-5% de los epilépticos y 16% de los niños epilépticos presentaran status epiléptico en algún momento de su vida.

Epidemiologia del Status epilepticus

El estado epiléptico convulsivo generalizado es más frecuente en niños y ancianos y es más frecuente en epilepsia focal sintomática. El 70% de los casos tienen inicio focal.

La incidencia en Estados Unidos es de 60-250 mil habitantes por año, siendo esta más frecuente durante la infancia. Aproximadamente 1-5% de los epilépticos y 16% de los niños epilépticos presentaran status epiléptico en algún momento de su vida.

Las tasas de prevalencia de 17 países seleccionados de América Latina con estudios publicados entre 1974 y 1998 mostró una amplia variabilidad, desde valores bajos de 5,8 por 1 000 habitantes, hasta un máximo de 57,0 por 1 000, con una mediana de 14,3 por 1 000. Sobre la base de esa tasa de prevalencia media, se ha estimado que en 1998 hubo al menos 5 millones de personas con epilepsia en América Latina y el Caribe. De esa cifra, unos 3,5 millones no reciben tratamiento para el trastorno. Tal es el caso a pesar de la disponibilidad casi global de medicamentos como el fenobarbital y, en menor medida, la carbamazepina.

La mortalidad del status epiléptico es de 20-25%

Causas del Status epilepticus

Las causas más frecuentes de la gran mayoría de los casos de estado epiléptico convulsivo generalizado pueden dividirse en tres grandes grupos: un tercio de los casos se debe a pacientes con epilepsia de "novo", un tercio ocurre en pacientes con epilepsia establecida y el tercio restante ocurre como una complicación de una severa encefalopatía u otra enfermedad neurológica aguda.