Pioderma gangrenoso en paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. A proposito de un caso clínico

AUTORES: González Lázaro AI, Iruretagoyena Franco L, González López M, Tíscar González V, Rodríguez Núñez AM, Arbiol Ledesma MJ.

RESUMEN:

El pioderma gangrenoso (PG) es una infección cutánea severa causada con mayor frecuencia por pseudomonas que afecta preferentemente a pacientes inmunocomprometidos. En el caso de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) el pioderma gangrenoso aparece en el 1-5% de los pacientes que la padecen siendo más habitual en pacientes con Colitis Ulcerosa.

Presentamos el caso clínico de una paciente con colitis ulcerosa diagnosticada hace tres años que presentó pioderma gangrenoso en extremidades inferiores. Se revisa la literatura al respecto y se destaca la importancia del papel de enfermería en la valoración, planificación y aplicación de los cuidados utilizando para ello la taxonomía enfermera.

PALABRAS CLAVE: Pioderma gangrenoso, Enfermedad inflamatoria intestinal, Cuidados de enfermería, Colitis ulcerosa.


ABSTRACT:

Pyoderma gangrenosum (PG) is a severe skin infection caused mainly by pseudomonas and affects preferably immunocompromised patients. The PG appears in 1-5% of patients who supper inflammatory bowel disease (IBD), becoming more common in patients diagnosed with ulcerative colitis.

We put forward a case of a patient diagnosed with ulcerative colitis three years ago that developed PG in the lower limbs. We review the literature and emphasize the nurse role in the assessment, planning and implementation of care, using for this taxonomy nurse.

KEY WORDS: Pyoderma gangrenosum, inflammatory bowel disease, Nursing care, Ulcerative colitis.

INTRODUCCIÓN:

En los últimos diez años, el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal ha estado marcado por el incremento en el uso de inmunosupresores. La introducción de los agentes biológicos ha abierto una nueva era terapéutica, aún así no exenta de riesgos. El pioderma gangrenoso es una infección cutánea severa causada con mayor frecuencia por pseudomonas que afecta preferentemente a pacientes inmunocomprometidos.

En pacientes sanos estos agentes no suelen causar enfermedad, salvo en determinadas circunstancias en las que pueden volverse patógenos, como pacientes con antecedentes de foliculitis, forunculosis, uso de trajes de buceo e hidromasajes.

Se asocia frecuentemente a gran variedad de enfermedades sistémicas como en el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal, artritis, hepatitis, neoplasias hematológicas, paraproteinemia, leucemia y cirrosis biliar primaria.

Las manifestaciones extraintestinales más habituales en la enfermedad inflamatoria intestinal son las osteoarticulares y las cutáneas. Estas manifestaciones complican el curso y el tratamiento de la enfermedad en un porcentaje apreciable de pacientes. Dentro de estas, destacan por su frecuencia las mucocutáneas, como el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso (PG). El pioderma gangrenoso aparece en el 1-5% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Es más típico de la colitis ulcerosa que de la enfermedad de Crohn (1% en la Enfermedad de Crohn, 3-5% Colitis ulcerosa) y puede presentarse independientemente o relacionado con un brote agudo de la enfermedad.

Se localiza con mayor frecuencia en las extremidades inferiores (70%) y el tronco y se manifiesta inicialmente como pápulas o pústulas dolorosas que aumentan de tamaño formando úlceras con bordes violáceos y base necrótica.

Esta manifestación dermatológica es una infección oportunista cuyo diagnostico se realiza a través de la historia clínica, exploración física y estudios de laboratorio, precisando en muchos casos para su confirmación, cultivo y estudio histopatológico mediante biopsia de la piel lesionada.

El pioderma gangrenoso puede responder al tratamiento de base de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero su relación con la actividad de la enfermedad es menos evidente que en otras manifestaciones extraintestinales mucocutáneas como el eritema nodoso y plantea, con frecuencia, dificultades terapéuticas importantes. Por lo que el tratamiento debe ser individualizado.

Aunque el pronóstico en general es bueno, puede ser incapacitante y con propensión a la recidiva. La educación sanitaria en estos pacientes es esencial en la prevención de infecciones oportunistas como en el caso planteado.

Presentamos el caso clínico de una paciente diagnosticada de colitis ulcerosa, inactiva en ese momento, que presentó pioderma gangrenoso en miembros inferiores.

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

Mujer de 38 años con antecedentes previos de Colitis ulcerosa diagnosticada en Abril del 2008, candidiasis vaginal frecuente, cefalea, y fractura cerrada de mandíbula y rotula por accidente de tráfico.

En tratamiento habitual con Beclometasona 5mg 1-0-0, Prednisona 30mg 1-0-0, Azatioprina 50 y Etinilestradiol-drospiredona como anticonceptivo.

Acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de cefalea biparietal, lesiones puntiformes eritematosas con contenido purulento, pruriginosas en ambas extremidades inferiores (EEII), astenia y debilidad.

Refiere escalofríos, asocia tos seca y fiebre. Es valorada por el servicio de Dermatología en el área de urgencias donde se diagnostica inicialmente como Infección por pseudomona asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. Valorándose como Fístulas foliculares generalizadas debido a infección por pseudomona en paciente inmunodeprimida. Pustulosis (estigma gangrenoso) asociado a enfermedad intestinal.

A lo largo del ingreso hospitalario se recogieron hemocultivos y cultivo de pústulas. Se realizó TAC Abdomino- pélvico en el que se observó afectación del colon descendente recto y sigma por colitis ulcerosa sin visualizar complicaciones. Rectosigmoiditis ulcerosa.

Se realizaron 2 biopsias de las lesiones confirmándose el diagnostico.

El tratamiento se estableció con Cefalosporina de 4ª generación I.V. y curas locales de las lesiones con Sulfadiazina argéntica cada 12 horas. Precisando nutrición parenteral, Metoclopramida y analgesia durante el episodio.

La paciente al ingreso presentó, desde el diagnostico y durante el tratamiento baja autoestima manifestando verbalmente decaimiento y tristeza con alteración del patrón del sueño.

Debido a las lesiones, se mantuvo con ropa institucional durante gran parte del ingreso. En relación a su aspecto físico refirió temor y dudas sobre las posibles cicatrices o marcas permanentes que pudieran quedar tras la remisión.

La intervención de enfermería cobró especial relevancia en la evolución favorable de la paciente, no sólo en la aplicación del tratamiento médico prescrito sino en la aplicación del proceso de atención de enfermería valorando aspectos de las necesidades básicas de la paciente que no habían sido tenidas en cuenta.

Destacamos del plan de cuidados realizado los diagnósticos enfermeros:

NANDA 00153: Baja autoestima situacional relacionada con alteración de la imagen corporal

NOC 1302 Superación de problemas
1200 Imagen corporal
1205 Autoestima

NIC 5230 Aumentar el afrontamiento
5220 Potenciación de la imagen corporal
5400 Potenciación de la autoestima