Prevencion de la enfermedad tromboembolica ambulatoria. Revision del conocimiento actual .1
Prevención de la enfermedad tromboembólica ambulatoria. Revisión del conocimiento actual.
Roberto Garrastazu López. Médico de Familia. Servicio de Urgencias de Atención Primaria en Gama. Bárcena de Cicero. Cantabria.
Resumen
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una entidad que engloba a cuadros como la trombosis venosa profunda, el síndrome postrombótico y, su complicación más temida, el tromboembolismo pulmonar. Sabemos que la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa, con los métodos conocidos, es una medida eficaz, efectiva y que genera ahorro de costes sanitarios, con pocos riesgos para el paciente. A nivel hospitalario, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) está más extendida y protocolizada en los pacientes quirúrgicos que en los ingresados por patologías médicas, aunque se conoce que es en este grupo de pacientes donde se dan más casos y las consecuencias son más graves. A nivel ambulatorio, nos encontramos situaciones clínicas que predisponen a la aparición de enfermedad tromboembólica venosa de igual manera.
Es necesario estratificar el riesgo en función de la presencia de determinados factores para indicar una correcta tromboprofilaxis. Los medios utilizados serán tanto físicos como farmacológicos, cuando sea posible. El objetivo de la revisión es ayudar en la toma de decisiones sobre actuaciones preventivas para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) a los profesionales sanitarios en el ámbito ambulatorio.
Palabras clave: enfermedad tromboembólica venosa; trombosis venosa profunda; profilaxis; atención primaria; cuidado ambulatorio; heparinas de bajo peso molecular; factores de riesgo.
Abstract
Venous thromboembolism (VTE) is a pathology that includes others such as Deep Vein Thrombosis, post-thrombotic syndrome and its most feared complication, pulmonary embolism (PE). We know that prevention of VTE, with the known methods, is effective and generates savings in healthcare costs, with little risk to the patient. In the hospital, VTE prophylaxis is more widespread and formalized in surgical patients than those who are admitted for medical illness, but it is reported that in this group of patients there are more cases and more severe consequences. At outpatient clinical there are situations that predispose to VTE as well. It is necessary to stratify risk based on the presence of diferent factors, to indicate an adecuated thromboprophylaxis. The mechanisms used will be both physical and pharmacological, whenever possible. The aim of the review is to assist in making decisions about preventive measures for VTE, for physicians in the outpatient setting.
Keywords: venous thromboembolic disease; deep venous thrombosis; pulmonary embolism; prophylaxis; low molecular weight heparin; outpatient care; risk factors.
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es considerada como una patología crónica y sistémica en la que intervienen los factores patogénicos descritos por Virchow (estasis venoso, lesión de la pared vascular e hipercoagulabilidad), y que pueden llegar a desencadenar tres complicaciones fundamentales como son la trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico. (1)
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) aparece como la tercera causa de muerte cardiovascular tras la cardiopatía isquémica y el ictus. Presenta una incidencia estimada de 1-2 casos/1.000 habitantes/año, probablemente infraestimada porque existen casos poco o nada sintomáticos que pasan desapercibidos. Se le atribuye una mortalidad de entre el 14-17% a los 3 meses, del 29% a los 7 días en caso de presentación como tromboembolismo pulmonar (TEP) o de un 39% al año en caso de ocurrir en ancianos. Una de cada 10 muertes en medio hospitalario se debe a enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), y esta es la primera causa de muerte evitable en este medio; se estima que con una adecuada profilaxis se consigue evitar un 56% de los casos de trombosis venosa profunda (TVP) y un 52% de tromboembolismo pulmonar (TEP). Además, se estima que en un 25% de las ocasiones el tromboembolismo pulmonar (TEP) debuta como muerte súbita. (2)
Lo que desde hace tiempo parece tan evidente en pacientes hospitalizados no lo ha sido de igual manera en atención primaria, a pesar de que los beneficios podrían ser similares. Así que ya en los últimos años se está haciendo un esfuerzo para implicar a los profesionales de atención primaria y a los pacientes en el conocimiento, prevención y manejo de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Guías, como Pretemed (2007) (3), o proyectos, como Prometeo, van por ese camino.
Patogenia
Se sabe que los trombos se forman fundamentalmente en el sistema venoso profundo distal (plexos venosos soleos o gemelares, vena tibial o peronea). Un 25% de estos emigra a zona proximal (poplítea, femoral, ilíaca), lo que aumenta la posibilidad de embolización pulmonar. La mayoría de las veces los trombos se lisan, por lo que toda enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) no tiene que llevar implicada una trombosis venosa profunda (TVP) o un tromboembolismo pulmonar (TEP). Pero el riesgo es importante tanto por frecuencia como por gravedad clínica.
En la génesis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) se han identificado numerosos factores de riesgo, y tiene cada uno un peso específico en la etiopatogenia. Para mejor clasificación, estos factores se han dividido en generales y hereditarios, asociados a cirugía y/o traumatismos y relacionados con patologías médicas (tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (2)
Aunque el procedimiento quirúrgico en sí mismo tiene más riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) que cualquier patología médica aislada, la prevalencia de los factores médicos es mayor, y es la consecuencia de la suma de estos lo que genera más casos de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en la población general. Además, las consecuencias en pacientes médicos son más graves, ya que se producen hasta cuatro veces más muertes por episodios de tromboembolismo pulmonar (TEP) que en los quirúrgicos sin problemas médicos asociados. Los principales cuadros clínicos relacionados son la insuficiencia cardíaca, enfermedades pulmonares agudizadas, infecciones severas y las neoplasias (4). Pero la realidad es que se sigue descuidando la tromboprofilaxis en los pacientes médicos a pesar de los datos expuestos, quizás porque la información y estudios referidos es considerablemente menor que en los pacientes quirúrgicos.
En el ámbito extrahospitalario se dan igualmente circunstancias en las que aumenta considerablemente el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (edad, inmovilización, encamamiento, enfermedades crónicas, multifarmacia, etc.).
Prevención ambulatoria
Los factores de riesgo no desaparecen a la puerta del hospital, continúan en el domicilio del paciente y es entonces responsabilidad de los servicios de atención primaria la prevención y vigilancia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Para la valoración de los riesgos médicos se ha venido utilizando en España una guía conocida como Pretemed 2007 (Prevención de la enfermedad tromboembólica en enfermedades médicas) realizada por consenso de sociedades científicas de prestigio y aplicable tanto a pacientes hospitalizados como ambulatorios (3).
Mediante esta guía se intenta facilitar la toma de decisiones sobre tromboprofilaxis en función de la valoración de una serie de riesgos ponderados en su capacidad para favorecer la aparición de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Estos factores de riesgo están recogidos en base a la evidencia científica disponible y se ofrecen recomendaciones a los profesionales sanitarios según el formato Grade (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (5). Para un manejo más sencillo se ha diseñado una tabla con los riesgos y recomendaciones (tabla 2), que clasifica al paciente en cuanto a su nivel de riesgo en bajo, moderado, alto y muy alto riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) (tabla 3 y 4).
Diversos estudios sugieren que el riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es proporcional al número de factores presentes. Así, se ha descrito retrospectivamente que el 85% de pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) presentaba al menos un factor y el 50% presentaba 2 o más. En el mismo estudio se destaca que el 60% de las enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) se produjo fuera del hospital y el 60% en pacientes no sometidos a cirugía (5). Por lo tanto, es considerable la atención que debemos prestar a nuestros pacientes domiciliarios e institucionalizados en residencias y valorar el riesgo-beneficio de la tromboprofilaxis aplicada.