Tratamiento de loxoscelismo cutáneo con Oxigenación Hiperbárica. Presentación de 2 casos clínicos. Hospital del Trabajador de Santiago 2012.

Autores

Dra. Tania Capote González. Jefe de Servicio de Baro medicina Hospital del Trabajador de Santiago.
Dr. Luis Acuña San Martín Medico Bioestadístico Unidad de Control de Gestión Hospital del Trabajador de Santiago.
EU María Esther Rojas Enfermera Hiperbarista Hospital del Trabajador de Santiago.

Ninguno de los autores presenta algún conflicto de intereses en relación al presente estudio. Las horas de trabajo dedicado a su desarrollo fueron financiadas por el propio hospital donde laboran y no se recibió ningún tipo de estímulo u honorarios por parte de terceras personas. Ninguno de los autores desarrolla actividades comerciales ni tiene participación en empresas que pudieran estar interesadas en los resultados de la presente investigación. El desarrollo de la investigación y el diseño de estos casos clínicos, no requirieron de otros recursos más que los dispuestos por la propia institución y los pertenecientes a los propios investigadores. Los pacientes que aparecen en las fotografías dieron su aprobación para publicar su caso firmando un consentimiento informado.

Introducción

El Loxoscelismo es un cuadro tóxico producido por el veneno que inyectan arañas del género Loxosceles en el momento de la mordedura. Ha sido registrado en la mayoría de los países americanos. (1)

Dicho cuadro tóxico puede presentarse bajo dos formas bien definidas: loxoscelismo cutáneo (LC) con una frecuencia de 85, y loxoscelismo cutáneo-visceral (LCV) o sistémico, que se presenta en el 15% de los pacientes afectados por esta entidad (1).

El loxoscelismo en Chile es producido por Loxosceles laeta, conocida como araña de los rincones, esta especie es habitualmente doméstica. (2)

En el loxoscelismo cutáneo, durante las primeras 6 a 12 horas de evolución se desarrolla una mácula violácea equimótica, rodeada por un área pálida isquémica, la que a su vez termina en un halo eritematoso-violáceo mal delimitado (2-3).

Esta lesión con 3 áreas bien diferenciadas es conocida como placa livedoide (de lívido: rojizo o amoratado) o mancha marmórea, que ocurre en aproximadamente un 75% de los casos. A las 24 a 48 horas de ocurrida la mordedura, la placa se encuentra claramente constituida, es de coloración y de contornos irregulares, y alcanza una extensión muy variable, entre 3 mm. y 35 cm.

En la superficie suelen observarse una o más ampollas de contenido líquido o hemorrágico.

Posteriormente esta placa evoluciona, en la mayoría de los casos, a la formación de una costra o escara necrótica, con lo que se pierde la sensibilidad dolorosa y térmica en esta zona, mientras que en la periferia se mantiene la hiperestesia o de más dolor. La escara se desprende al cabo de 3 a 6 semanas, dependiendo de su extensión y profundidad, cediendo el dolor.

La úlcera que se produce al desprenderse la escara generalmente evoluciona tórpidamente y requiere incisión quirúrgica y/o injertos.

El veneno de esta araña es dermo-necrótico y víscero-tóxico. Es rico en enzimas de bajo peso molecular, específicamente esfingomielinasa, hidrolasa, hialuronidasa, lipasa, colagenasa, fosfatasa alcalina, proteasas, metalo-proteasas, entre otras. (3)

El principal componente tóxico es la esfingomielinasa D, que interactúa con las membranas celulares y otros elementos tisulares desencadenando alteraciones que involucran el sistema del complemento y activación de neutrófilos (3-5).

La arañas del genero Loxosceles son capaces de generar necrosis cutánea, fundamentalmente por la presencia de la enzima esfingomielinasa D, la que sólo se ha identificado en otro género de arañas Sicarius y varias bacterias.

Se ha demostrado que el Clostridium perfringens está presente en la flora microbiana de las glándulas salivales de la Loxosceles. La inoculación del veneno puede infectar el sitio de la herida y exacerbar el daño dermonecrótico. Esta bacteria anaeróbica está ampliamente distribuida en la naturaleza y la capacidad de provocar daños de similares características y la gravedad del veneno de la araña. 4-11-12

El tratamiento consiste en la aplicación de oxígeno a 2,5 atmósferas de presión por 60 a 90 minutos una o dos veces al día siendo observada una mejoría en la necrosis cutánea.

El oxígeno hiperbárico (OHB) tiene un efecto bactericida in vitro sobre Clostridium perfringens, se trata de un germen de gran virulencia y de producción de muchas toxinas – hasta 20, doce de las cuales tienen un gran poder destructivo. Especialmente, la toxina alfa es una lecitinasa y posee, además de una acelerada capacidad necrotizante, y un importante poder hemolítico La formación de alfa-toxina de C. perfringens se inhibe a partir de las 2,5 ATA. (9)

La aplicación de oxígeno hiperbárico (OHB), junto con el tratamiento convencional, puede mejorar o curar a estos pacientes, que han ingresado con un cuadro de loxoscelismo cutáneo (escara necrótica). Así, se evitan complejas cirugías y la estadía del paciente en el Hospital es menor.

La administración del oxígeno hiperbárico (OHB) ha demostrado causar hiperoxigenación del tejido, vasoconstricción, activación de los fibroblastos, disminuye la actividad de las citocinas inflamatorias, aumenta la presencia de los factores de crecimiento, tiene efectos antibacterianos, potencia la acción de los antibióticos y reduce la quimiotaxis de leucocitos (8-10).

Es bueno también señalar que la oxigenación hiperbárica (OHB) tiene efecto vasoconstrictor lo que actúa de forma favorable sobre la hipervascularización (16).

Con oxígeno hiperbárico como tratamiento coadyuvante, se ha logrado mejorar o curar paciente con loxoscelismo cutáneo y evitar intervenciones quirúrgicas con las complicaciones que estas pudieran derivar.

Resumen

La temida araña de rincón (Loxosceles laeta) vive en 9 de 10 casas en Chile. Habita desde la I a la X Región, en un 50% de las viviendas urbanas y en un 30% de las viviendas rurales. Su variante más peligrosa y tóxica se encuentra en Chile, Argentina y Perú. (7)

De hábitos nocturnos, le teme al ruido y a la luz. Si bien es conocida como araña de rincón (se halla detrás de cuadro, muros divisorios, libros, closets y entretechos), también está presente en lugares oscuros, secos y cálidos, por ejemplo, nuestra cama, al interior de muebles, escondida entre la ropa, toallas colgadas en baño.

Anualmente, en el Hospital del Trabajador de Santiago de Chile (Empresa ACHS) se registran al menos 250 casos de mordedura de araña de rincón, consideradas como accidente de trabajo. De esta cantidad, aproximadamente el 25 por ciento de las personas requiere intervención quirúrgica.

El loxoscelismo constituye un importante problema de salud pública, en el que no existen intervenciones terapéuticas estándares. Con oxígeno hiperbárico como tratamiento coadyuvante, se ha logrado mejorar o curar paciente con loxoscelismo cutáneo y evitar complejas intervenciones quirúrgicas con las complicaciones que estas pudieran derivar, así como disminuir la estadía hospitalaria.

En este trabajo nos vamos a referir al resultado positivo de la aplicación de oxígeno hiperbárico en los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo cutánea, siendo observada una mejoría en la necrosis cutánea, evitando en la mayoría de los casos intervenciones quirúrgicas.

En nuestro servicio de Baromedicina, hemos tratado a 6 pacientes con diagnóstico de Loxoscelismo cutáneo con Oxígeno hiperbárico, la mayoría de los cuales no ha requerido injerto a pesar de presentar lesiones de tipo necróticas provocadas por el veneno.

Summary

The dreaded corner spider (Loxosceles laeta) lives in 9 of 10 houses in Chile. Lives from I to X Region, 50% of urban households and 30% of rural households. His most dangerous and toxic variant is found in Chile, Argentina and Peru. (7)

Nocturnal, afraid of the noise and light. While it is known as spider corner (box is behind, dividing walls, books, closets and attics), is also present in dark, dry and warm, for example, our bed, inside furniture, hidden in the clothing, towels hanging in the bathroom.

Annually, in the Workers' Hospital of Santiago de Chile (ACHS Company) are recorded at least 250 cases of spider bite in corner, considered as occupational accident. Of this amount, approximately 25 percent of those requiring surgery.

The loxoscelism is a major public health problem in which there is no standard therapeutic intervention. Hyperbaric oxygen as adjunctive therapy, has improved or cured patient with skin and avoid loxocelismo complex surgical procedures and complications that these might arise, and to reduce hospital stay.