Revisión bibliográfica. Patología articular. Planos Oclusales e Indicación en Rehabilitación Oral

Alfredo Espinoza Arcos
Escuela de Odontología. Sede Concepción

INTRODUCCIÓN

Para el éxito de cualquier tratamiento de trastornos temporomandibulares (TTM), es vital hacer un adecuado diagnóstico, y este se realiza agrupando los diferentes trastornos de acuerdo a grupos de signos o síntomas comunes. Esto es, en resumidas cuentas, constituir un diagnóstico y para cada diagnóstico de un trastorno va a existir un tratamiento específico, por lo tanto, el éxito del tratamiento va a depender en gran parte de un adecuado diagnóstico que hagamos de la patología que presenta el paciente.

Durante muchos años, la investigación, clasificación y diagnóstico de trastornos temporomandibulares (TTM) fue bastante dificultoso, porque cada autor que investigaba sobre el tema sacaba su clasificación o nombraba estos trastornos de acuerdo a un carácter personal. Esto fue hasta que en el año 1986, el Dr. Bell hizo una clasificación en base a las características de signos y síntomas que tenían los pacientes, y esta clasificación la adoptó la ADA y se aplicó por mucho tiempo, hasta que, en el año 1996, Okeson junto con la Academia Americana de Dolor Orofacial (AAOP) realizó esta clasificación donde se agrupan a los trastornos temporomandibulares (TTM) en cuatro grupos; ésta es la clasificación que más se ha ocupado hasta hoy (1). De acuerdo a la clasificación de Okeson los trastornos temporomandibulares (TTM) se dividen en:

• Trastornos de los músculos masticatorios
• Trastornos de la ATM
• Hipomovilidad mandibular crónica
• Trastornos del crecimiento

Los dos primeros tratan de los trastornos de los músculos de la masticación y de los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM), siendo estos últimos su descripción y tratamiento el tema principal de esta revisión.

CRITERIOS DE BÚSQUEDA

La presente revisión bibliográfica se realizó mediante la búsqueda de término o palabras relacionadas con trastornos temporomandibulares, tanto en inglés como español, en los motores de Pubmed, Cochrane, Scielo.org, revisiones de trabajos en Google, y literatura relacionada con el tema. Los términos de búsqueda o Keywords fueron trastornos temporomandibulares (TTM), TMJ, temporomandibular joint disorder, TMD, splints, TMJ splints, oclusal anterior splint for TMJ, planos estabilizadores oclusales, férulas oclusales, planos reposicionadores, entre otros.

PATOLOGÍA ARTICULAR

Como entidad, los trastornos temporomandibulares (TTM) no son hechos aislados y poco frecuentes en la población adulta; han sido descritos como comportamientos o desórdenes que pueden alcanzar una prevalencia del 90% o más, dependiendo de la población en estudio y metodología utilizada para llevar a cabo el diagnóstico (2-5). Se ha descrito que los hábitos parafuncionales son una función repetitiva del sistema masticatorio, a menudo de origen subconsciente, diferente cualitativo y cuantitativamente en cuanto a su función fisiológica. Uno de estos hábitos es el bruxismo (que será detallado y descrito posteriormente en esta revisión), y que constituye un hábito perjudicial y dañino en que el paciente rechina o aprieta sus dientes (grinding / clenching) (5-6). Al considerar las grandes fuerzas que pueden desarrollar los músculos masticatorios, se debe entender el daño que estas pueden ejercer sobre las estructuras dentarias y las correspondientes al complejo disco-cóndilo, pudiendo incluso terminar en un daño permanente. Se ha descrito que el individuo puede desarrollar síntomas como disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular (ATM), deterioro de las estructuras periodontales (6), o excesivo desgaste dentario (6)

Desde mediados del siglo pasado, los trastornos temporomandibulares han sido ampliamente estudiados, básicamente influenciado por la problemática general que constituyen dentro de la población en general, así como el hecho de que la articulación temporomandibular (ATM) y estructuras relacionadas son campo del odontólogo. Sumado a esto, se debe considerar el factor de stress y algunas patologías neurológicas de base que se cree constituyen parte de la etiología de trastornos temporomandibulares (TTM), lo cual no ha podido ser demostrado fehacientemente hasta el momento (6,7,8,11).

Los trastornos temporomandibulares son un conjunto de entidades patológicas que involucran desórdenes de la articulación temporomandibular (ATM), entre los cuales se encuentran el bruxismo, artritis de ATM, mialgia de músculos masticadores, y problemas relacionados con interferencia del disco articular (ej.: luxación discal con o sin reducción) El bruxismo se define como “una actividad parafuncional que consiste en el apriete y rechinamiento dentario, de etiología multifactorial y está asociado principalmente a stress y a alteraciones del sueño o parasomnias” (6,8). De acuerdo a las características clínicas particulares, se presentan diferentes tipos de bruxismo asociándose principalmente con adultos y aunque se presenta escasamente en niños, se debe diferenciar del desgaste fisiológico en dicha población.

Para esta patología, se refieren cuatro teorías, aunque el consenso actual es que el bruxismo tiene etiología desconocida (1,7,10,11):

1. Teoría estructural: Si vemos la teoría estructural habla que las variaciones en las posiciones de la mandíbula van a generar posiciones condurares diferentes. Por ejemplo, cuando un paciente muerde un lápiz va a generar una carga y una distracción a un lado y una compresión al otro lado, lo que producirá un exceso de salida de lubricación lágrima hasta que ocurre una falta de nutrientes. Lo mismo que si se come las uñas va a estar obligando a un desplazamiento de la mandíbula, lo que produce en los ligamentos un estiramiento de las fibras de colágeno, las cuales no vuelve a su forma original ya que no son elásticas y ello conlleva a una pérdida de la estabilidad.

2. Teoría funcional o mío-oclusal: Cuando tenemos una función de grupo bilateral, electromiográficamente vamos a encontrar una gran actividad muscular en el temporal, masetero; cuando tenemos unilateral la actividad va a ser menor y si es guía canina aún menor, ya que sólo trabaja el músculo temporal del lado de trabajo. Por eso es que una oclusión estable fisiológica nos permite soportar los embates de otro factor que quiera estar alterando el equilibrio. La pérdida de la guía canina podría llevar a una inestabilidad oclusal.

3. Teoría psicológica: La teoría psicológica analiza todos los factores de estrés, que es un factor central. Cuando una persona está estresada se generan una serie de elementos hormonales, neuromusculares, que van a provocar que a nivel del sistema límbico regulado por el hipotálamo van a activar a las α motoneuronas, las cuales luego de estimular el núcleo motor del trigémino van a provocar un mayor tono muscular.

4. Teoría de la neurogénesis central: Para esta teoría debe tenerse consideración en su aplicabilidad, ya que la estadística que hay es muy poca y los datos que hay son pequeños y muy circunscritos. Lo que se ha visto es que habría una relación muy similar a aquellos pacientes con enfermedad de Parkinson, en la cual hay una alteración en el receptor dopaminérgico d2 por lo que se producen estos pequeños movimientos involuntarios. Habría una zona de ese receptor en que se estaría generando una mayor actividad eléctrica sobre las α motoneuronas lo que produciría movimientos anormales dentro de la musculatura del aparato estomatognático. No hay muchos antecedentes al respecto.

Se describen variados signos y síntomas para trastornos temporomandibulares (TTM), de los cuales se debe recalcar el apriete y rechinamiento dentario como primer indicador de bruxismo, lo cual aumenta las probabilidades para este diagnóstico si va acompañado de mialgia musculatoria cervical y de músculos masticadores, y empeora el tratamiento si se ve acompañado de problemas relacionados con la posición del disco en la cavidad glenoidea (7). Se ha descrito incluso que en pacientes preadolescentes, sin alteración en la relación dentaria, se observa al menos un síntoma relacionado a trastornos temporomandibulares, siendo los síntomas más prevalentes el dolor de cuello y la rigidez muscular, el ruido en apertura y/o cierre, dolor de sien y/o mejilla, mientras que la presencia de al menos un signo clínico, es de un 95.2% siendo el signo más prevalente el dolor a la palpación de los músculos cervicales (8,11).

Respecto de las alteraciones del complejo cóndilo-disco, éstas tienen su etiología en un fallo de la rotación normal del disco sobre el cóndilo 9. Puede producirse debido a un alargamiento de los ligamentos laterales discales y/o del ligamento retrodiscal, a nivel inferior, o bien el adelgazamiento del disco en su borde posterior. Se describe principalmente el traumatismo (1,2,7) como principal factor etiológico de estos desplazamientos, clasificándose en microtraumatismos, como aquellos que se ven asociados a inestabilidad ortopédica o hiperactividad muscular crónica; o bien, macrotraumatismos, como aquellos donde hay un componente de fuerza mayor, asociado a golpes a boca abierta e hiperextensión o alargamiento de ligamentos de la articulación temporomandibular (ATM).

De acuerdo a Okeson, estos trastornos se subdividen en: desplazamiento discal, luxación discal con reducción, luxación discal sin reducción (1,7,8), de acuerdo al grado de compromiso de la articulación temporomandibular y sus estructuras anexas.