M.Sc. Dr. Raúl Orlando Calderín Bouza.1, Dr. Miguel Ángel Yanes Quesada. 2, Dr. Neraldo Orlandi González, 3 Dra. Marelis Yanes Quesada 4; Dr. Adalberto Infante Amorós, 5, Dr. Luís Alberto Pérez Blanco, 6; Dra. Nelsa Casas Figueredo 7, Dra. Mercedes Adalys Rodríguez Ravelo.8. Dr. Gerardo Senra Piedrahita(9), Dra. Alma Karina Santos Hernández, (10).

Resumen:

El síndrome de insulinorresistencia tiene una prevalencia que oscila alrededor de 24 a un 29,2% en los adultos de los Estados Unidos , según las clasificaciones del III Panel de Tratamiento para los Adultos, Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP-ATP III). Este síndrome presenta diferentes nombres, enfoques y clasificaciones diagnósticas. Con este fin se creó las nuevas propuestas de clasificaciones cubanas tanto para niños y adolescentes como para adultos, que cuentan con las herramientas diagnósticas: tablas de índice de masa corporal, del índice de la circunferencia cintura/cadera, así como de la tensión arterial de nuestro país, para los niños y adolescentes; y la estimación de la condición de insulinorresistencia a través del índice HOMA así como un nuevo criterio diagnóstico en la clasificación diagnóstica para los adultos. Se hacen necesarios estudios poblacionales en niños y adolescentes así como en los adultos en Cuba, para estimar su prevalencia, validar las Propuestas Cubanas de Clasificación Diagnóstica del síndrome, estimar su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la insulinorresistencia, y definir estrategias futuras de prevención, para evitar, sobre todo, la obesidad y el sedentarismo, con la educación sanitaria y el incrementando de la actividad física en esta población, factores exógenos que exacerban el fenotipo del síndrome de insulinorresistencia en una población con un genotipo previamente marcado por la genética.



En el Síndrome de Insulinoresistencia según lo describe Reaven en la conferencia por la medalla de Banting (Banting Medal Adress 1988), en New Orleans,(1) vincula la misma con la hiperinsulinemia, una tolerancia alterada a la glucosa y/o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, hipertensión arterial (HTA) y riesgo para desarrollar una enfermedad cardiovascular (ECV)(1), la noción que llevó a su génesis había comenzado aproximadamente 50 años antes, cuando en 1939 Himsworth (2) resumió los resultados del trabajo que él y sus colegas habían iniciado en 1936 en el Goulstonion Lectures sobre el “Mecanismo de la diabetes mellitus” en el Colegio Real de Médicos de Londres. La materia de estas lecturas fue más tarde publicada en la revista Lancet y ofrecía una visión moderna de la fisiopatología de la diabetes mellitus, en la que concluía que “la diabetes mellitus es una enfermedad en la cual la lesión esencial es una capacidad disminuida del tejido para utilizar glucosa”. (2) Este grupo de trastornos clínicos – metabólicos, también ha sido denominado como síndrome X, síndrome dismetabólico, síndrome cardiovascular metabólico, cuarteto de la muerte (Deadly quarter), CHAOS, por las siglas usadas en idioma ingles, (C= cardiopatía, H= hipertensión arterial, A = aterosclerosis, O = obesidad y S = stroke - enfermedad vascular cerebral) (3,4). La inflamación e insulinorresistencia se asocia a una hemostasis alterada, adiposidad central, esteatosis hepática y/o esteatohepatitis no alcohólica e hiperuricemia, que son componentes en la actualidad de este síndrome. También en las mujeres jóvenes de edad premenárquica, la insulinoresistencia (Insulinoresistencia) está involucrada en la patogénesis del síndrome de ovarios poliquísticos, un trastorno caracterizado por irregularidad menstrual y exceso de andrógenos. Una ingestión excesiva de calorías, combinada con una vida sedentaria, promueve la expresión fenotípica de este síndrome en individuos con predisposición genética. (5-16)

La prevalencia del Síndrome de Insulinoresistencia en la población norteamericana utilizando la clasificación diagnóstica del 3er. Reporte del Panel de Tratamiento para Adultos de el Programa Nacional de Educación y Control del Colesterol (NCEP) es de alrededor de un 24 %, sin embargo al disminuir los valores normales de glucemia ≥ 6.1 mmol/l a ≥ 5.6 mmol/l o ≥ 100mg/dl el promedio de pacientes con Síndrome de Insulinoresistencia aumentó entre 27 % a un 29,2% sin embargo, utilizando la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada (que tiene una mayor sensibilidad como se ha mostrado en estudios anteriores), la prevalencia de Síndrome de Insulinoresistencia es algo mayor (11,17-22)

Síndrome Metabólico (SM) vs Síndrome de Insulinorresistencia (SIR): El término de Síndrome Metabólico se refiere a una constelación de factores de riesgo de lípidos y no lípidos de origen metabólico, reflejando al fenómeno sin identificar e ir a la causa.(3,4) En contraste con este término, el Síndrome de Insulinorresistencia (SIR) es un concepto usado para describir un grupo de anormalidades y resultados clínicos relacionados, que ocurren más comúnmente en individuos con insulinorresistencia (IR) e hiperinsulinemia compensatoria asociado a un estado inflamatorio crónico. (3,4) El Síndrome de Insulinoresistencia no orienta hacia una entidad clínica específica, sino a un diagnóstico clínico – humoral- inflamatorio específico mucho más amplio que el que representa el término de Síndrome Metabólico. (3,4) La Insulinorresistencia no es una enfermedad por si misma, es una anormalidad fisiopatológica, (3,4) Este concepto de Síndrome de Insulinoresistencia enfoca a la Insulinoresistencia presente en los órganos terminales o diana a la acción fisiológica de la hormona insulina como la génesis del síndrome, unida a un estado inflamatorio crónico como la esencia del mismo, o sea, la Insulinoresistencia, incrementa la probabilidad de padecer una o más de las anormalidades descritas en la tabla 1, y uno o más de los síndrome clínicos asociados (ver tabla 2). (3,4, 23-31) Algunos investigadores no le dan el justo valor epidemiológico y clínico que tiene el Síndrome de Insulinoresistencia, por no ser una enfermedad como tal; sin embargo entidades muy frecuentes en la práctica clínica son al igual que el Síndrome de Insulinoresistencia un síndrome con un gran impacto clínico en la sociedad. (Como por ejemplo la Diabetes Mellitus, la Obesidad y la Hipertensión Arterial). (3,4, 23-31).

Tabla 1. Anormalidades asociadas a Insulinoresistencia/ Hiperinsulinemia compensatoria.

1- Inflamación.
a. Aumento de la Proteína C Reactiva.
b. Aumento de la interleucina 6 (IL-6),
c. Aumento del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-α).
d. Aumento del Factor de Von Willebrand

2- Dislipidemia aterogénica.
a. Aumento de los triglicéridos plasmáticos.
b. Disminución de la HDL-c
c. Disminución del diámetro de la partícula pequeña densa de las LDL.
d. Aumento de la acumulación de triglicéridos en el estado post-prandial.
e. LDL pequeña y densa elevada.
f. Apo B elevada.
g. LDL-c normal o alta.

3- Algunos grados de trastornos de la glucemia:
a. Glucosa alterada en ayunas.
b. Intolerancia a los hidratos de carbono (IHC).
c. Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) en el adulto.
d. Diabetes mellitus tipo 2 en el niño y adolescentes.

4- Disfunción Endotelial.
a. Aumento de la adhesión de las células mononucleares.
b. Aumento de la concentración en el plasma de las moléculas de adhesión.
c. Aumento de la concentración plasmática de la Dimethylarginina asimétrica.
d. Disminución de la vasodilatación dependiente del endotelio.

5- Factores Procoagulantes.
a. Aumento del inhibidor 1 del activador del plasminógeno.
b. Aumento del fibrinógeno.

6- Cambios hemodinámicas:
a. Aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.
b. Aumento de la retención de Sodio Renal.
c. Aumenta la Actividad de la Bomba Na-K- ATP asa.
d. Aumenta el contratransporte de Na e H.
e. Aumenta la actividad Ca- ATPasa.
f. Estimula factores de crecimiento (Hiperplasia las células musculares lisas de las arterias y arteriolas) por estimulación de la hiperinsulinemia resultante de la insulinorresistencia a un factor parecido a la hormona del crecimiento, el IGF-I.

7- Metabolismo Anormal del ácido Úrico.
a. Aumento de la concentración de ácido úrico.

8- Aumento de la Secreción de testosterona Ovárica.
a. Poliquistosis Ovárica asociado con Insulinorresistencia (Insulinoresistencia) e
hiperinsulinemia compensatoria.
b. Aumento de la mortalidad cardiovascular en las pacientes que
presentan Poliquistosis Ovárica con Insulinoresistencia / Hiperinsulinemia
compensatoria.

9- Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. (SAOS).

10- Trastornos en el metabolismo del hierro.

Tabla 2. Síndrome Clínicos Asociados al Síndrome de Insulinoresistencia:

1- Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2).
2- Enfermedad Cardiovascular: Cardiopatía Isquémica y Enfermedad Vascular Cerebral.
3- Hipertensión Arterial Esencial (HTA).
4- Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
5- Hígado Graso no Alcohólica. (HGNA).
-Hígado Graso no Alcohólico Simple.
-Esteatohepatistis no alcohólica.
-Cirrosis Hepática.
6- Ciertas formas de Cáncer (Mama, páncreas, colon y próstata)
7- Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño.
8- Síndrome derivado del trastorno en el metabolismo del Hierro.
9- Osteoporosis.
10- Asma Bronquial.
11- Enfermedades reumáticas (Artritis reumatoidea).
12- Bajo peso al nacer.
13- Enfermedad renal Crónica.

Clasificaciones del Síndrome de Insulinorresistencia (Síndrome de Insulinoresistencia)

Clasificación de la OMS 1998. (18)

Presencia de una de estas situaciones: Glucemia en ayunas alterada (GAA), intolerancia a los hidratos de carbono (IHC) y/o diabetes mellitus tipo 2 (DM2)] o Insulinoresistencia + dos criterios de los 3 que se reflejan a continuación en mujeres (M) y en hombres (H) respectivamente:
a) IMC > 30 kg/m² o IC-Cad. > 0,85 M y > 0,9 H.
b) Tg = 1,7 mmol o HDL-c < 0,9 mmol M y < 1,0 mmol H.
c) TA = 160/ 90 mmHg.
d) microalbuminuria

Clasificación de la OMS, modificada en 1999: (18)

Presencia de una de estas situaciones: Glucemia en ayunas alterada (GAA), intolerancia a los hidratos de carbono (IHC) y/o diabetes mellitus tipo 2 (DM2)] o Insulinoresistencia + dos criterios de los 3 que se reflejan a continuación en mujeres (M) y en hombres (H) respectivamente:
a) IMC > = 30 kg/m² o IC-Cad. > = 0,85 M y > = 0,9 H.
b) Tg > = 1,7 mmol o HDL-c < 0,9 mmol M y < 1,0 mmol H.
c) TA > = 140/ 90 mmHg.

La de la OMS, modificada en el año 1999, va hacia la fisiopatología; presenta mayor sensibilidad que la de la NCEP- ATP III, pero tiene cuatro defectos:

1- Tiene como primer criterio la obesidad. El sujeto obeso de hecho ya está enfermo. La obesidad no es causa de Insulinoresistencia, sino que la empeora y predispone al fallo de la célula Beta, pero debe haber un sustrato de base ¿genético? para que se produzca la Insulinoresistencia y el fallo de la célula Beta. No todos los sujetos obesos son Insulinoresistencia y viceversa. Incluir la obesidad hipertrofiaría cualquier clasificación y desviaría la meta principal en el diagnóstico del Síndrome de Insulinoresistencia, que debe ser precoz y preventivo, de las complicaciones de la Insulinoresistencia en sujetos aparentemente sanos.

2- No toma los valores de glucemia de la PTG-O, ni en ayunas ni a las 2 h como criterios para el diagnóstico de Síndrome de Insulinoresistencia , aunque lo utiliza indirectamente para saber si el paciente tiene una GAA, IHC o DM2, condiciones que no requieren la presencia de Insulinoresistencia para el diagnóstico de Síndrome de Insulinoresistencia, ya que la presencia de dos criterios con las condiciones antes mencionadas hace, automáticamente, el diagnóstico del Síndrome de Insulinoresistencia; por eso se dice que solo utiliza la PTG-O indirectamente y no como criterio.

3- Pasan a un segundo plano los triglicéridos y el metabolismo de los lípidos en general, cuando esto es lo primero que se afecta y es una condición sin ecuanon de la insulinorresistencia.