El mecanismo de migración de los áscaris hacia la vía biliar ha sido ampliamente estudiado por varios autores. En un experimento con tubos de varios tamaños se vio que especialmente las hembras tienden a buscar orificios pequeños para entrar, ^{18. 20} Los estímulos externos como el agua tibia o fría y los ácidos o los álcalis, así como los antihelmínticos, no influyen en el movimiento. Sin embargo, ciertos factores como fiebre, agentes anestésicos, drogas y detergentes vermífugos ¹⁸, pueden estimular la migración de los áscaris en el intestino delgado. Los áscaris no tienen elementos para fijarse en las paredes intestinales; se mantienen en su interior únicamente con sus movimientos musculares, los que les permiten no ser expulsados por el peristaltismo. Sin embargo, cuando son muy abundantes, pueden conglomerarse y determinar una obstrucción. También los áscaris pueden salir del tubo digestivo a la cavidad abdominal, a través de perforaciones del intestino delgado en los casos de salmonelosis sin tratamiento, causando peritonitis e inclusive la muerte ^18,19 Existe una asociación bastante común de ascaridiasis biliar con coledocolitiasis y en ocasiones los parásitos que penetran al colédoco y no son eliminados, mueren luego de algunos días y son causantes de obstrucción biliar o se momifican produciendo coledocolitiaisis, colangitis y sepsis ^{1, 6, 26,30}  Cuando existe migración hacia las vías biliares se puede producir colangitis supurativa y si la hembra penetra un poco mas puede dejar huevos en el parénquima hepático, a partir de los cuales se forman granulomas de cuerpo extraño que llevan a una Hepatitis Granulomatosa, en la que además puede originar abscesos macroscópicos por focos de necrosis cuando muere el parasito o formación de cálculos por los huevos o restos del parásito ^{6, 29}

Diagnóstico – tratamiento

La infección se puede manifestar como Síndrome de Löeffler, ascaridiasis intestinal y localizaciones erráticas. La primera ocurre durante la migración pulmonar de las formas larvadas y se presenta con síntomas respiratorios transitorios, infiltrados pulmonares, fiebre y eosinofilia, los cuales desaparecen dentro de las dos semanas de su aparición. A nivel intestinal la infección crónica puede ocasionar distensión abdominal, anorexia, diarrea; y son característicos los trastornos en la absorción de las proteínas, ocasionando déficit nutricional, que pueden conducir a la desnutrición. Aunque esta infestación puede no dar ningún síntoma, cuanto mayor es la cantidad de áscaris implicados, más graves son los síntomas que padece la persona afectada. Los niños tienen más probabilidades que los adultos de desarrollar síntomas gastrointestinales porque sus intestinos son más pequeños y presentan un riesgo más elevado de desarrollar obstrucción intestinal.^{12, 18}

Los signos y síntomas de Fase larvaria o pulmonar:

-          Tos espasmódica

-          Expectoración mucosa

-          Fiebre elevada

-          Hemoptisis ocasional

-          Respiración sibilante

-          Los signos y síntomas de la Fase Adulta o intestinal:

-          Vómitos

-          Náuseas

-          Pérdida de apetito

-          Diarrea

-          Distensión abdominal

-          Dolor abdominal tipo cólico localizado en epigastrio

-          Fiebre

-          Obstrucción intestinal

-          Obstrucción de las vías biliares (que incluyen el hígado y la vesícula biliar)

-          Obstrucción pancreática

-          Postración

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes, se observa en niños débiles, desnutridos, anémicos, portadores de otras parasitosis.  El diagnóstico se realiza en base a la clínica y con radiología simple de abdomen.

Mecanismos síndrome obstructivo se pueden provocar por: a) obturación, b) espasmo, c) invaginación, d) vólvulo, e) estrangulación herniaria, f) infarto intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la visualización de los huevos en el examen directo de materia fecal. También se pueden visualizar las hembras adultas en la materia fecal. En los pocos casos en que la infección es sólo por machos, no hay huevos en las heces, y una radiografía de abdomen de pie antero-posterior y lateral permite visualizar a los parásitos en el intestino y si existen datos de obstrucción intestinal o no. Como consecuencia de las localizaciones erráticas se ha descrito la presencia de parásitos en vías biliares, fosas nasales, oídos, trompas de Falopio, vejiga, entre otras. Todas estas presentaciones son raras, pero pueden causar dificultades  diagnósticas ¹². La mayor parte de las complicaciones se producen por la migración de larvas y parásitos adultos; los parásitos pueden ascender a estómago, esófago, para salir por boca y nariz. Pueden penetrar en vías biliares y conducto pancreático, provocando ictericia; también en el apéndice cecal y causar apendicitis. ^{2, 12, 21, 28}.

Puede también realizarse el diagnostico mediante colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), que a la vez puede servir de tratamiento con la extracción del parasito, especialmente cuando una parte del áscaris esta aun dentro del duodeno ^1,3,8,9. Otra forma de tratamiento para las complicaciones de la ascaridiasis biliar, es el abordaje laparoscópico ^{1, 5, 9}

A continuación  presento los casos clínicos manejados por cirugía convencional, laparoscópica y endoscópica:

Cirugía convencional. Obstrucción intestinal (presentación de caso).

Preescolar masculino de 3 años de edad, proveniente de medio rural, de condición socioeconómica baja, con déficit nutricional de 2º grado, Su cuadro clínico de 7 días de evolución motivo del ingreso al área de emergencia, dolor abdominal tipo cólico, nauseas, fiebre no cuantificada, evacuaciones liquidas amarilla verdosas, sin moco o sangre en numero de 4 en 24 horas..Eliminación de áscaris por boca y ano. A la exploración física palidez de tegumentos signos de deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico. Signos vitales conservados, aunque con frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto. Por sonda nasogástrica drenaba material fecaloideo. Abdomen distendido, globuloso, con dibujo de asas, con datos de irritación peritoneal a la palpación superficial, sin visceromegalia. Al tacto rectal, ampolla vacía. Los exámenes de laboratorio indicaban Anemia Hipocrómica moderada, con hipocloronatremia e hipocalemia, glucosa de 54mg/dl. Se mejoraron sus condiciones de hemodinámicas con carga rápida de lactato de Ringer 30ml/kg para pasar en una hora, posteriormente solución salina más dextrosa al 10% a 120 ml/kg, protección antibiótica con ampicilina y netilmicina a dosis terapéuticas, se programa la intervención quirúrgica, laparotomía exploradora encontrándose los hallazgos que se detallan a continuación: en la foto Nº 1 y 2 se observan las asas intestinales distendidas con edema interasa, niveles hidroaéreos y en su interior ovillos de áscaris lumbricoides.

Foto Nº 1: Asas intestinales distendidas con edema interasa, niveles hidroaéreos.