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En general, se ha
encontrado que la personalidad del paciente, como predictor de la
interrupción del tratamiento, ha sido motivo de controversia entre
diferentes autores. Como se mencionó antes, algunos investigadores
apuntan que los pacientes con trastorno borderline de la personalidad
suele desertar con mayor frecuencia (41), pero la evidencia
científica parecer apuntar que la personalidad incumplidora es un
mito; tal como afirman Di Nicola y Di Matteo (44), las variables
situacionales representan mejores predictores que los rasgos
caracteriales estables con relación al cumplimiento e incumplimiento.
No obstante, los autores anglosajones han demostrado la existencia de
más altas tasas de abandono en los pacientes con trastornos de
personalidad y abuso de sustancias (42, 45), en otros casos se asocian
al padecimiento de trastornos propios de la infancia (20) (problemas
escolares, desórdenes de conducta o hiperactividad) (40). Los
pacientes con rasgos paranoides e incluso psicóticos son un grupo
típicamente no cumplidor (46, 47).
En términos generales, los Trastornos de Personalidad son sintónicos
con sus conductas comportamentales y consultan generalmente por
presentar sintomatología afectiva, ansiosa o reactiva a situaciones
muy puntuales. Una vez resuelta la misma, desertan en el tratamiento.
Otras veces, la consulta de un paciente de este tipo tiene que ver con
la obtención de una ganancia secundaria. Al verse frustrado de no
lograrlo, o al lograrlo, desertan (75). Algunos autores entienden la
falta de adherencia como una forma de autodestrucción, ó, en otras
palabras, como forma de suicidio enmascarado de parte de pacientes con
éstas características psicopatológicas (39).
Por su parte, los Trastornos por Abuso de Sustancias, muy
frecuentemente asociados con Trastornos de Personalidad, presentan por
definición muy mal cumplimiento de las recomendaciones médicas. Esto
se debe a varios factores que interactúan simultáneamente, como
puede ser la falta de soporte social y laboral, la necesidad de
consumo o adicción, los problemas económicos y la comorbilidad con
otros trastornos psiquiátricos, sin olvidar la frecuente mala
disposición que adopta el médico ante los mismos (39).
- Trastornos
Afectivos:
En contraste con los Trastornos de Personalidad, los pacientes con
disfunciones afectivas parecen ser más estables en el cumplimiento
tanto de las pautas de tratamiento prescritos como de la asistencia
(16, 42).
Sin embargo, se debe mencionar que entre algunos de los factores que
dificultan el tratamiento de los pacientes con trastornos afectivos se
encuentra la actitud escéptica de muchos de estos pacientes ante la
medicación. Ello es debido a que un elevado número de los mismos
cree que su depresión es debida al estrés, a factores ambientales
(laborales como el desempleo, académicas); por tanto, si la causa es
externa, consideran que el tratamiento (que sería un factor dirigido
hacia la interioridad de los pacientes), no puede ayudarles a
solucionar sus problemas (39).
Por otra parte, en los pacientes depresivos se agravan los problemas
de comunicación. Las alteraciones cognitivas características de
estos cuadros, que pueden cursar con enlentecimiento, bradipsiquia,
hipoprosexia, abulia, desinterés por sus actividades cotidianas y
alteraciones de la capacidad de concentración, dificultarán en la
fluidez y espontaneidad del proceso terapéutico. Los sentimientos de
desesperanza, incurabilidad e irreversibilidad propios de estos
cuadros también facilitan el incumplimiento y la auto-percepción
pesimista de la probabilidad de mejoría (39, 78).
Con respecto al tratamiento farmacológico que usualmente reciben
éste tipo de pacientes, tenemos que tampoco será una ayuda la
complejidad de la prescripción. Diversos estudios comentan que se
tendría que simplificar la frecuencia del tratamiento a una sola
toma, no obstante, Blackwell (79) considera que la dosis única diaria
ha sido sobrevalorada y si el paciente olvida esta dosis resultará
más perjudicado que si es tratado con dosis divididas.
Respecto a estos pacientes es importante insistir en la información
suministrada sobre el tratamiento, muy especialmente la referente a
los efectos secundarios (anticolinérgicos, sedativos, autonómicos,
etc.) a fin de evitar la desesperanza en el paciente, como
exacerbación de su enfermedad. Igualmente es necesario que el
paciente tenga en su conocimiento el tiempo que tarda un antidepresivo
en ejercer su acción terapéutica, ejemplo: la fluoxetina tarda siete
a nueve días para ejercer su acción y si el paciente desconoce esto,
dejará el tratamiento al no conseguir el efecto deseado; además,
alrededor del 15% de los pacientes que inician tratamiento con
fluoxetina presentan síntomas ansiosos, lo que puede ser interpretado
por el paciente como empeoramiento de su sintomatología (39).
Ahora bien, con respecto a la enfermedad maníaca-depresiva, se ha
encontrado que, en el episodio maníaco se asocian como causas
primarias de incumplimiento factores como: la falta de introspección,
una mala conciencia de enfermedad, ideación megalomaníaca o de
grandiosidad, alucinaciones paranoides en la vertiente terapéutica,
la hipomanía, el aumento de energía y el mayor entusiasmo eufórico
del paciente (81,82,85 y 86).
Estos mismos síntomas inciden en el abandono del tratamiento con
Carbonato de litio. Respecto a los efectos secundarios de dicho
medicamento, se ha observado que algunos de los mismos, como la
polidipsia y poliuria, no afectan al cumplimiento; en cambio, la
ganancia de peso, la lentitud mental y la disminución de la
concentración, entre otros, si que pueden conducir al abandono del
tratamiento. Es recomendable pues, escuchar las posibles quejas del
paciente con relación a estos síntomas y reducir o cambiar de
tratamiento de ser necesario (85).
En este grupo de trastornos, al igual que en otros procesos crónicos,
los enfermos que de forma recurrente abandonan el tratamiento se
benefician con la aproximación física de una persona que se
responsabilice del tratamiento, aumentando las probabilidades de
éxito en su tratamiento (39).
Varios autores recomiendan el uso temprano de la medicación y el
rápido alivio de la sintomatología para prevenir el abandono de la
medicación (87, 88, 89, 90). Un estudio con enfermos mentales
crónicos encontró que aquellos que recibieron medicación temprana
tuvieron una probabilidad seis veces mayor de continuar el tratamiento
que los restantes (88). En el mismo estudio se observó que los
pacientes que recibían psicoterapia cuadruplicaban las posibilidades
de mantener el tratamiento frente a aquellos que no lo recibían,
reforzando la idea general de que un adecuado soporte
psicoterapéutico ayuda a mantener el cumplimiento (88).
- Trastornos de
Ansiedad:
Existen varias barreras que dificultan el cumplimiento en este tipo de
patologías. Por una parte existe una tendencia a minimizar la
importancia clínica de los trastornos de ansiedad y el sufrimiento
que comporta para el paciente. Existen clínicos no convencidos del
papel de los factores biológicos en el origen y curso clínico de la
enfermedad que suelen transmitir dudas a los pacientes. No es
infrecuente escuchar "usted no tiene nada, sólo son
nervios". Una prescripción efectuada tras este comentario tiene
elevadas probabilidades de no ser cumplida.
La prescripción de las benzodiacepinas (ansiolítico) puede generar
temor tanto para el paciente como para un profesional médico con poca
experiencia sobre estos fármacos, debido al problema de adicción de
las mismas. La vida media de las benzodiacepinas también es un
elemento comprometedor a la hora de tratar un determinado tipo de
trastorno de ansiedad, pues no es lo mismo tratar un ataque de pánico
que un trastorno de ansiedad generalizada debido a que en éste
último se pueden utilizar benzodiacepinas de vida media larga como el
Clonazepam (que tiene una vida media de 19 a 60 horas y su posología
de una sola toma al día, por lo tanto el riesgo de adicción es
menor); en cambio, en el ataque de pánico se necesita una
benzodiacepina de acción más rápida como el Alprazolam que tiene
una vida media de 12 horas y su posología es de dos a tres veces al
día, lo cual esto puede crear dependencia del medicamento en el
paciente (78,87).
- Esquizofrenia:
Gerlach (80), así como otros autores consultados (28), atribuyen los
siguientes motivos al elevado incumplimiento del tratamiento del
paciente esquizofrénico:
. Poca o nula conciencia de enfermedad que dificulta enormemente el
seguimiento de las pautas recomendadas.
. Efectos secundarios del tratamiento con neurolépticos como acaticia,
disforia y síntomas extrapiramidales que dificultan el seguimiento de
la terapia.
. Presión Ambiental: el tratamiento psiquiátrico no es bien aceptado
por la sociedad.
. Insuficiente información de parte de los médicos y personal de
enfermería para tratar con esta clase de pacientes.
. Cronicidad del tratamiento y la poca mejoría de algunos pacientes.
Algunos estudios defienden que en pacientes esquizofrénicos puede
encontrarse, como otra causa de incumplimiento, aspectos de
dependencia. Los pacientes dejan de tomar la medicación para seguir
teniendo sintomatología y, como consecuencia, recibir altos niveles
de atención (81). Estos pacientes también pueden abandonar la
medicación como una manifestación de hostilidad encubierta hacia el
médico u otras figuras autoritarias (81, 82, 83).
Otro factor relevante según Kissling (84) es la falta de
consecuencias negativas que perciben con el incumplimiento, puesto que
es posible que la recaída no aparezca sino meses después de
interrumpir el tratamiento.
Vemos que la distorsión en la percepción de la realidad que tienen
los pacientes psicóticos pareciera influir en la continuidad o
interrupción del tratamiento. Precisamente, en las siguientes
líneas, se comentaran los factores asociados con la realidad (interna
o externa) que percibe el paciente, pero esta vez, con relación a su
enfermedad y a la necesidad de solicitar ayuda.
Factores Asociados
con la Percepción del Paciente acerca de la Necesidad del
Tratamiento:
La percepción que tiene el paciente sobre su necesidad de ayudarse a
través de un proceso psicoterapéutico o un tratamiento
farmacológico, es sumamente importante para la continuidad del
tratamiento.
En éste sentido tenemos que, es un factor importante la motivación
individual respecto al tratamiento. Así, el agente que solicita la
atención es otro parámetro contemplado en numerosos estudios, siendo
los pacientes que acuden por iniciativa propia los que más se
adhieren al tratamiento (14, 18 48) y los que acuden por iniciativa de
sus familiares, los menos adherentes.
Igualmente lo es la experiencia con tratamientos previos, teniendo que
el abandonador típicamente no tiene experiencia previa de un
tratamiento continuo (48). Ciertos estudios indican que un tratamiento
cumplido con anterioridad parece condicionar positivamente la
respuesta del paciente a una nueva experiencia terapéutica (38).
También la urgencia de la cita (15) nos puede ayudar a predecir la
inasistencia del paciente. Suelen haber más inasistencias en las
citas sucesivas que en la primera consulta, así como una mayor
gravedad de los síntomas (o la situación de descompensación) se
asocia con una mayor adherencia (12).
Adicionalmente, los aspectos culturales en relación con el enfermar
son muy importantes en la iniciativa de solicitar tratamiento
psicológico o psiquiátrico, así como en el hecho de continuarlo o
interrumpirlo, ya que la enfermedad mental, sobre todo, es
estigmatizante para la mayoría de las sociedades (4, 12).
En general, la negación de la enfermedad, la falta de conciencia de
enfermedad (muy frecuente en pacientes psicóticos), son factores
altamente asociados con el abandono del tratamiento psiquiátrico
(25). Así, la conciencia de enfermedad es un determinante de gran
importancia a la hora de hacer uso de los servicios sanitarios. Para
ilustrar esta premisa podemos comentar que en un estudio se encontró
una mayor relación de pacientes con mayor número de ingresos previos
y más tiempo tomando medicación antipsicótica con una menor
conciencia de enfermedad reflejadas en la inexistencia de cooperación
con el terapeuta tratante y un rechazo hacia el tratamiento (49, 50).
Respecto a dicho rechazo, tenemos que los pacientes aducen motivos
personales para no seguir las indicaciones. Son reticentes a
transferir la responsabilidad de la salud a factores que no pueden
dominar (39).
Por último, también las expectativas del paciente son un factor
importante. Difícilmente un paciente seguirá una indicación si no
cree que esté relacionado con el origen de su enfermedad. Por
ejemplo, la prescripción de un tratamiento psicoestimulante a un
niño hiperquinético puede despertar cierto recelo en sus padres si
no son adecuadamente informados (39). Freire (17) encontró que los
pacientes que abandonan, consultaron más a menudo con la impresión
de estar amenazados desde afuera y son escépticos sobre los posibles
efectos beneficiosos de la ayuda que iban a recibir. Igualmente
abandonan debido al costo del tratamiento, pues generalmente suele ser
de elevado y por los efectos secundarios que acarrean ciertos
psicofármacos.
2.3.2) Factores Asociados con el Terapeuta:
El cumplimiento mejora en relación con la confianza que transmite el
médico respecto a sus capacidades y conocimientos técnicos. El ser
visto como cálido, atento e interesado en el bienestar del enfermo y
en el tratamiento de sus preocupaciones mejoran al paciente (39).
La comunicación no verbal también está implicada. El contacto
ocular, la sonrisa, la adopción de posturas abiertas, tienen un papel
relevante en la comunicación.
Contrarias a la adherencia terapéutica son las posturas excesivamente
autoritarias y dominantes debido a que éstas hacen experimentar al
paciente sentimientos de inferioridad (52). Todo esto, por supuesto,
tiene que ver con las características personales (estilo personal,
empatía, etc.) del terapeuta que determina el posterior seguimiento o
no del paciente (39).
Hay otros factores tan sutiles como el sexo (20), edad, apariencia
física, raza o clase social del terapeuta (24) que pueden ser
determinantes para la permanencia o no del paciente al tratamiento (2,
37).
Dührseen, basada en su propia experiencia, señala que las
perspectivas de éxito en psicoterapia aumenta cuando el terapeuta y
el paciente pertenecen al mismo sexo. Esta misma autora manifiesta,
con respecto a la edad, que un terapeuta de mayor edad que el paciente
genera mayor neutralidad y confianza debido a que representa una
figura significativa para el paciente, capaz de entenderlo y ayudarlo
con su formación profesional (53).
En lo que concierne a la apariencia física o rasgos caracterológicos
étnicos del terapeuta, las consideraciones han sido variables,
controversiales y contradictorias. Hay quienes señalan que los
pacientes tienen mayor preferencia por terapeutas de su misma raza
(44, 54), otros aseguran que los terapeutas caucásicos son mayormente
escogidos por los que inician psicoterapia ( 55 ).
En los estudios en que se incluyó la variable profesional se
encontró una tasa de mayor adherencia en los pacientes que se
atendían por psiquiatras especialistas frente aquellos asistidos por
médicos o psicólogos en formación (12), aunque esto es relativo ya
que existen estudios que indican lo contrario ( 14, 59 ).
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