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2.3.3) Factores
Asociados con el Tipo de Tratamiento y la Relación
Paciente-Terapeuta:
En cuanto al tratamiento, todo parece indicar que los pacientes
asignados a la combinación de terapias (farmacoterapia y
psicoterapia) continúan en mayor porcentaje el proceso terapéutico
en comparación con aquellos que reciben sólo monoterapia. Sin
embargo, esto a veces varía dependiendo de las características el
paciente, de su patología y de la selección misma del tratamiento
(15).
En el caso de la Farmacoterapia, la forma de administración del
tratamiento es determinante. Las vías parenterales aseguran su
administración. Entre estas, las formas de acción prolongada
(depósito) han sido de un gran avance en el cumplimiento del
tratamiento de los esquizofrénicos crónicos, por ejemplo. (39)
Los efectos secundarios, contrariamente a lo que se piensa, no parecen
ser un factor esencial. La medicación ausente de estos efectos mejora
- pero no de forma abrumadora - su cumplimiento, y aunque hay estudios
que muestran que aumentando los efectos secundarios se aumenta el
incumplimiento (68), otros informan de que los efectos secundarios no
han sido motivo de abandono (69). Sin embargo, cuando el clínico
infravalora una molesta sequedad de mucosas o un estreñimiento
pertinaz, para el paciente ello puede ser lo suficientemente molesto
como para abandonar el tratamiento (39). Por eso hemos de estar
atentos a las quejas que preocupan al paciente.
El tiempo de mantenimiento o duración de la medicación se
correlaciona de una forma directamente proporcional al cumplimiento,
así, a mayor tiempo, menor cumplimiento.
La complejidad también está íntimamente relacionada, y a mayor
complejidad, menor cumplimiento. El número de tomas al día es
determinante y se obtiene un mayor cumplimiento cuando estas no
sobrepasan las tres diarias, al poderse ajustar al ritmo de las
comidas. Así, si apenas se encuentran variaciones respecto a una, dos
o tres tomas diarias (con porcentajes de 88, 81 y 77 por ciento de
cumplimiento, respectivamente) se observa un cumplimiento de tan sólo
el 39 por ciento cuando son cuatro las tomas prescritas. En este
sentido, también tiene importancia el número de tratamientos
prescritos, de forma que, a más número, menos cumplimiento (70).
El costo del tratamiento es otro factor a mencionar. Influye no sólo
el costo directo del fármaco sino también el indirecto. Perder un
día de trabajo, tener que dejar los niños a cargo de alguien para
poder acudir a la cita y otros muchos factores pueden condicionar un
elevado costo indirecto. y favorecer el incumplimiento (39).
Anteriormente ya comentamos sobre algunos factores inherentes al
tratamiento farmacológico, por lo que solo nos resta referirnos al
propio proceso terapéutico (39).
Los distintos tipos de psicoterapia presentan unas determinadas
indicaciones de acuerdo con las mencionadas características del
paciente y la naturaleza de su trastorno. Es por ello que el
cumplimiento de un determinado plan terapéutico estará en función
de la idoneidad de las indicaciones (39).
Se ha de tener en cuenta el tipo de terapia de más utilidad para el
paciente y que, consecuentemente, asegure un menor abandono (39).
Es evidente que una razón relevante para un buen cumplimiento será
el grado de ajuste entre las expectativas del paciente con el modelo
teórico del tratamiento que se le plantea. Así, por ejemplo, en la
psicoterapia de corte más directivo, se observa como la asignación
de tareas a realizar entre citas, propicia la interrupción del
tratamiento. De igual manera, dentro de las terapias más
interpretativas, una baja capacidad de introspección por parte del
paciente y la poca habilidad del paciente para tolerar la ansiedad,
podrían desencadenar reacciones de rechazo ante el tratamiento (39).
El estudio de las características individuales del médico y del
paciente ha de verse necesariamente completado con el análisis de la
relación personal que sustenta la relación terapéutica. Esta
relación es un factor predictivo determinante del cumplimiento (39).
La comunicación constituye un factor primordial de esta relación. No
es un proceso de transmisión unidireccional sino que, tanto el
terapeuta como el paciente, actúan recíprocamente y a la vez como
emisores y receptores. El principal propósito del tratante es
producir cambios tanto en el conocimiento como en la actitud o en la
conducta del receptor. Que estos cambios se produzcan o no, es lo que
nos determinará su valor real y su efectividad. Para que este cambio
se realice, la información debe ser suministrada de una forma
accesible para el paciente. La información ha de ser de interés para
el paciente quien ha de estar preparado para poder asimilarla y
comprender que recibirá más ventajas que inconvenientes (39).
La comunicación que se establece entre ambos no es exclusivamente
verbal sino que se trabaja simultáneamente en varios canales. Así,
se ha visto que también influyen gestos, actitudes, entonación,
expresiones emocionales, entre otros. Esta comunicación no verbal es
usada para reforzar, enfatizar o matizar el mensaje verbal, pudiendo
llegar a afectar más a las respuestas de los sujetos que la propia
comunicación verbal cuando se produce una contradicción entre ambos
(39). De hecho, muchos autores coinciden en que el silencio mismo
representa una intervención terapéutica (5, 6, 8 y 9).
Hay momentos en la relación con el enfermo donde la comunicación es
crucial para mejorar el cumplimiento del tratamiento. Nos referimos,
por ejemplo, a la comunicación del diagnóstico. El paciente seguirá
nuestras indicaciones solamente si comprende la información recibida
y si ha participado, en alguna medida, en la decisión sobre su
tratamiento.. Además, se ha de tener en cuenta que la comunicación
del diagnóstico puede conllevar en el paciente un incremento de la
ansiedad que puede alterar su atención pudiendo desencadenar errores
en el seguimiento de las prescripciones. Tampoco hay que olvidar la
actitud del médico, la ansiedad, incomodidad o impotencia que pueda
experimentar frente a diversas enfermedades, actitud que puede
conllevar la adopción de conductas de evitación y de omisión de
información sobre la enfermedad (39).
Generalmente, en la fase final de la primera entrevista, el tratante
debe suministrar la información que se crea pertinente sobre la
enfermedad y su tratamiento, intentando implicar al paciente lo
máximo posible. Para conseguir esa implicación, el médico debe
comunicar al paciente que lo que tiene que hacer puede resultarle
costoso o penoso, inclusive involucra un costo emocional (pero
realizado en beneficio de un bienestar a largo plazo) y por eso le
pide y le ofrece colaboración. En el caso de los niños deben ser
implicados en el cumplimiento tanto ellos como sus padres (39).
La entrevista ha de generar un cambio de conducta en el paciente. Uno
de los errores de los terapeutas es pensar que el paciente responde a
esta demanda automáticamente, y esto no es cierto. Hay que tener
presente, citando a Lucena, que "cualquier paciente es un
incumplidor en potencia" (61).
El cumplimiento está relacionado de una forma positiva con el grado
de satisfacción que ha obtenido el paciente en su relación con el
tratante (62). Ley y Spleman, estudiando estos aspectos, postularon en
1967 su hipótesis cognitiva sobre la comunicación
terapeuta-paciente, afirmando que para que la prescripción sea
asumida, el mensaje ha de ser comprendido, aceptado y recordado (63).
Hay diferentes factores que determinan los errores de comprensión. La
dificultad implícita de la información verbal presentada al paciente
es uno de los más relevantes. Muchos pacientes simplemente no
entienden las instrucciones. El buen terapeuta debe equipararse al
buen docente y ponerse en el lugar del que aprende y prever sus
dificultades. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes carecen de
conocimientos sanitarios elementales y los terapeutas muchas veces
olvidan este punto. Otro factor importante a remarcar es que algunos
pacientes no se atreven a pedir aclaraciones cuando lo que dice el
tratante les resulta difícil de entender o es contradictorio a sus
ideas. Algunos de los motivos esgrimidos son el miedo a molestar, no
saber preguntar o considerar absurdas las recomendaciones recibidas
(39).
Probablemente, algunos de los errores de memoria se presentan porque
se considera que las instrucciones son poco importantes, innecesarias
o engorrosas y de difícil comprensión. Un estudio muestra que un 52
por ciento de los pacientes no podían decir que es exactamente lo que
el tratante esperaba de ellos (64). Otro, que un 60 por ciento de los
pacientes entrevistados inmediatamente tras la cita con el tratante
habían entendido mal las instrucciones recibidas (65).
Mustard y Harris (66) consideran que la falta de cooperación del
paciente es debida a no entender la caligrafía médica de las
prescripciones. Estos autores encontraron que sólo un 50 por ciento
de estudiantes preuniversitarios pudieron entender las recetas
médicas recogidas directamente en establecimientos farmacéuticos.
Por lo antes expuesto, hay que prever las dificultades que puede tener
un paciente, para poder evitarlas. Una de ellas es el efecto
"bola de nieve", donde el paciente deja de cumplir un
tratamiento y considera que ya no vale la pena seguir intentándolo,
se desanima y abandona definitivamente. Si el médico le comunica esta
posibilidad, es más fácil que disminuya el riesgo de abandono y, por
otra parte, evitará que el paciente, temeroso de la respuesta del
tratante, deje de acudir a la consulta y, consecuentemente, de recibir
la ayuda necesaria (39).
Todo esto se resume en una adecuada relación terapeuta-paciente donde
entra en juego la actitud intervensionista del primero (48, 67), así
como la transferencia y la contratransferencia (41), las habilidades
sociales del terapeuta (24, 48) y el encuadre (48). Bischoff encontró
una relación entre el comportamiento del terapeuta y la predicción
que este hacía sobre si el paciente seguiría o no las pautas de
tratamiento prescritos (48). En un interesante trabajo de Freire se
observó que, tras la realización de un cuestionario de acogida, los
pacientes que no llegaron a tratarse o interrumpieron el tratamiento
valoraron más negativamente diversos aspectos de la terapia (17).
Otros elementos a considerar en lo referente al proceso terapéutico,
tienen que ver con las listas de espera para recibir tratamiento (48)
y el tiempo transcurrido desde la última cita (15). Así, Ortega y
Ponce (20) definen el concepto de "intervalo de abandono"
(tiempo transcurrido entre la última cita y la cita en que abandona)
y observaron que entre los pacientes que abandonaban y los que
continuaban en el tratamiento, no existían diferencias significativas
si el intervalo de abandono era de tres meses o menos. Cuando el
intervalo era mayor de tres meses, ningún paciente se adhería al
tratamiento (se define como no adherencia al abandono antes de la
quinta cita) (12).
Respecto al proceso terapéutico encontramos otros aspectos que
repercuten sobre el cumplimiento:
- Énfasis excesivo por parte del clínico en la eficacia del
tratamiento. Es importante que el médico transmita confianza y
optimismo en el tratamiento. Sin embargo, la falta de prudencia
inicial y la sobrevaloración de los resultados pueden desanimar al
paciente quien no observa los resultados desde la misma perspectiva.
Despertar excesivas expectativas en la eficacia de un tratamiento sin
que la realidad las corrobore, puede dar lugar a un desengaño
paralelo que da lugar al incumplimiento. Por otra parte, si el médico
demuestra un excesivo y unilateral entusiasmo en el simple efecto
farmacológico, puede despertar en el paciente la impresión de que
otros aspectos importantes de la enfermedad no son suficientemente
valorados (39).
- Expectativa del paciente en la mejoría de sus síntomas, la cual
puede ser diferente a la del terapeuta. Es menester explicar todo lo
concerniente al proceso terapéutico, efectos secundarios de los
medicamentos, tiempo medio de acción farmacológica de las drogas
administradas y la evolución natural de la enfermedad, con el fin de
mitigar los temores o falsas expectativas que puedan perturbar el
proceso terapéutico. Muchas veces la mejoría subjetiva del paciente
puede ser un empeoramiento sintomatológico desde la visión del
clínico (54).
- Incumplimiento de los tratamientos psicoterapéuticos, que a veces
no sólo se presenta con una interrupción obvia del tratamiento
expresada en el hecho de no acudir más a las citas, sino más bien,
en este caso el incumplimiento se identifica con ciertas
circunstancias, siendo posible su presencia bajo otras formas. A modo
de ejemplo, podemos considerar el caso de pacientes que, aún
acudiendo habitualmente a las diferentes sesiones, adoptan actitudes
distantes o presentan rasgos de tipo pasivo-agresivo, lo que
obstaculiza la adecuada implicación en el tratamiento.
A continuación, comentaremos los aspectos relacionados con los
factores asociados al ambiente institucional que circunda al
tratamiento, considerando a éstos como elementos catalizadores de la
interrupción del tratamiento.
2.3.4) Factores Asociados con la Institución:
Las fallas institucionales comienzan desde el momento de la
derivación o referencia del paciente a los centros de atención
especializadas de salud mental debido a la falta de criterios claros
de derivación por parte de los médicos generales (56).Una vez que el
paciente llega a la institución de salud mental por primera vez,
frecuentemente se encuentra con un personal inadecuadamente formado
para la atención de dicho público en particular, generando
incomodidad en el trato (57).
Superando estas ansías, el paciente se encuentra con otro obstáculo
como lo es la larga espera debida al gran volumen de personas que
están en lista de espera Consecuentemente, con frecuencia debe tomar
una cita sumamente lejana, e incluso de meses para establecer su
primer contacto terapéutico. Dicha situación motiva al paciente a
alejarse del tratamiento profesional e ir en buscar tratamientos
alternativos (56).
En el caso de pacientes con patologías agudas, habitualmente no
encuentran cupo para su ingreso a un centro de salud mental ya que, en
los países latinoamericanos, el índice persona/cama es bajísimo.
Mas aun, la mayoría de los pacientes no cuentan con recursos
económicos que les permitan costear su tratamiento, aunado al hecho
de que el seguro social no cubre los gastos por trastornos mentales
como lo hiciera si fuese una razón estrictamente médica o
quirúrgica (58).
Los pacientes que asisten a la consulta externa de los centros
mentales docentes sufren de duelos frecuentes por la discontinuidad de
los terapeutas quienes son, frecuentemente, residentes de turno que
deben cambiar de servicio, lo cual, a veces, el paciente percibe como
un abandono. Este cambio se realiza en un promedio de cada seis meses,
para proseguir con su formación. Esto genera desmotivación y enormes
deserciones cada vez que suscita el cambio de terapeuta (59 y 101).
Por ultimo, en cuando a las políticas en los niveles primarios y
terciarios de prevención, estos quedan en simples anhelos, debido a
lo costoso y lo distante de las posibilidades de nuestros países
latinoamericanos ya que compartimos condiciones socioeconómicas
comunes y niveles culturales que no motivan a la gente a recapacitar
sobre la importancia de este tema (60).
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