2.3.5) Factores
Situacionales:
Este tipo de variables agrupa aquellos factores del entorno del paciente que
pueden influir sobre el cumplimiento del tratamiento. A continuación,
nombraremos algunos de los motivos psicoambientales que los pacientes
adjudican a la interrupción del proceso terapéutico o que, se han
encontrado asociados con éste:
- La distancia del centro de atención se ha considerado un factor
importante. Campbell (15) encuentra que los pacientes que vivían fuera de
la ciudad presentaban una tasa de asistencia del 100 por ciento, mientras
que la de los que vivían dentro era del 71 por ciento. Los que provenían
de la ciudad abandonaban más, mientras que aquellos que vivían más lejos
abandonaban menos. Resultados similares son presentados por Swett (47) .
- Motivos laborales y económicos (12).
- Motivos académicos (38).
- Descomposición de la familia (19, 48).
- Disfunción significativa de los miembros de la familia (48) o
antecedentes psiquiátricos en la familia.
- Insatisfacción mental (19).
- Tipo de ocupación en la casa y rol que ocupa el paciente en la familia
(19).
- Bajo nivel educativo del sujeto (24).
- Inexistencia de apoyo social como elemento protector (24).
- Inexistencia de seguro de enfermedad (47).
- Freire (24) relaciona el abandono con un menor grado de integración
social.
- Carencia de familiares o amigos involucrados con el paciente (39).
Como vemos, son diversos los factores psicoambientales que circundan al
fenómeno del abandono, y que, además tienden a ser universales. Sin
embargo, en cuanto a dicho fenómeno no todos los predictores que se le
asocian son tan categóricos, sino que más bien se trata de un problema de
salud pública cuya etiología general ha sido controversial y
contradictoria de acuerdo a las distintas investigaciones que se han
realizado. De ello se comentará en las páginas siguientes.
2.4. Síntesis e Inconsistencia de los Estudios en el Fenómeno de Abandono
del Tratamiento en Psiquiatría y Psicología Clínica
La terminación prematura del tratamiento es un problema considerable. Esto
es particularmente una dificultad entre los pacientes psiquiátricos. Una
revisión relevante de los estudios sobre deserción fue publicada en 1975
por Baekeland y Lundwall. Estudios más recientes han reportado altas tasas
de deserción en los encuadres terapéuticos psiquiátricos en un rango de
26% a 70%. En especial en los pacientes con desordenes severos (1).
El bajo nivel socioeconómico, la baja percepción sobre la necesidad de
tratamiento y el abuso de sustancias ha sido identificado consistentemente
como predictores de la deserción. Las asociaciones inconsistentes guardan
relación con el género, la edad y las características diagnósticas
generales.
Algunos estudios sugieren que el abandono puede ser influenciado por
variables como la transferencia de un clínico a otro, el uso de
medicamentos y la actitud y conducta del cuidador. Sin embargo, el apoyo de
investigaciones sobre el tema se considera escaso e inestable(1).
Tanto la conceptualización del término de abandono como los diferentes
estudios son tan amplios y tan variados, que han conllevado a la
inexistencia de conclusiones claras y la no uniformidad de los resultados.
Desde la primera revisión publicada en 1975 por Backeland y Lundwall, las
cifras de deserción fluctúan en un rango de 26 a 70 por ciento, la cual es
considerablemente alta y constituye un problema importante para la
administración de salud y los costos que estos generan (1, 12, 39, 90).
Los factores asociados al fenómeno son igualmente muy extensos y variados.
Sólo pocos están directamente relacionados con la deserción terapéutica,
como la baja percepción sobre la necesidad de tratamiento, los
diagnósticos de esquizofrenias, trastornos paranoides, trastornos de
personalidad y el abuso de sustancias. Mientras que el género, la edad, la
raza, la religión, el nivel educativo o la clase social tienen muy poca
consistencia con relación al tópico (12, 39).
Debemos, por lo tanto, centrar nuestro esfuerzo en el conocimiento y medidas
que actúen sobre estos factores para mejorar la adherencia del paciente a
la asistencia y tratamiento (12).
2.5. La Situación de Abandono del Tratamiento Psicológico y Psiquiátrico
en Venezuela:
En Venezuela, no existen estudios a gran escala ni multicéntricos que
pudieran generalizar resultados. No obstante, se han realizado dos trabajos
importantes al respecto. En ellos, el enfoque ha sido valorable, pero con un
sentido casuístico: no se exploraron los factores determinantes o asociados
con la continuación o no del tratamiento.
En una población de 920 pacientes que consultaron al tríaje de un Servicio
de Consulta Externa del Hospital Centro de Salud Mental del Este El Peñón,
Estado Miranda, entre el 01-02-1985 y el 31-01-86, se encontró una
deserción absoluta de 22 por ciento y una relativa (que asistieron entre
una y siete veces después de la primera entrevista) de 60 por ciento. Sólo
el 18 por ciento asistió a más de 8 veces a controles sucesivos y sólo en
este grupo, 1 de cada 5 pacientes recibió psicoterapia. Se planteó que un
factor de abandono podría ser la distancia y la dificultad de comunicación
con el Centro, pero ello fue en términos inferenciales. Otro agente posible
fue el tipo de paciente: reactivos, neuróticos y psicóticos, cada uno de
los cuales tiene problemas para los encuadres terapéuticos de inicio (93).
Sin embargo, tales aspectos se han presentado como hipótesis sin confirmar
a través de algún estudio que los explore.
También con relación a la casuística de la emergencia del mismo centro,
durante el período febrero-septiembre 1996, se encontró que los pacientes
esquizofrénicos asistían menos a Emergencia y a Hospitalización, y
posiblemente tienen un mayor uso de la Consulta Externa, que los pacientes
con trastorno mental orgánico, quienes asistían más a Emergencia y
Hospitalización (94).
En síntesis, en Venezuela se carece de investigaciones que exploren o
determinen los factores asociados con la interrupción o continuidad del
tratamiento en psiquiatría y psicología clínica.
2.6. Estrategias para el
Abordaje de la No Adherencia al Tratamiento en Psiquiatría y Psicología
Clínica:
A pesar de no conocer de forma clara qué factores de riesgo están
implicados en el abandono y no cumplimiento, distintas actuaciones
promovidas desde los centros asistenciales consiguen aumentar las tasas de
adherencia. Especialmente, hay dos clases de estrategias generales que
reducen el alto riesgo de deserción en la población consultante de los
centros de salud mental (26). Estas son:
- Técnicas de psicoterapia preparatoria que consiste en una serie de pasos
previos educacionales, tales como la inducción de roles, el entrenamiento
pre-tratamiento y el reforzamiento de experiencias previas a fin de
minimizar los factores de deserción.
- Intervenciones motivacionales, desarrolladas originalmente para tratar
alcohólicos, las cuales persiguen reducir la ambivalencia del paciente
acerca del tratamiento.
Ahora bien, diferentes autores han mencionado las distintas estrategias
propuestas como útiles en el control del abandono y el no cumplimiento.
Estas se condensan en la Tabla 2 que se muestra a continuación:
Tabla 2. Estrategias para el
Abordaje de la No Adherencia
(Producción de los autores de la Investigación)
Objetivos
|
Estrategias
|
Establecimiento
de Contactos con el Paciente
|
-
Contactos
telefónicos con el paciente (15,
42, 48). Sin embargo, esto es controversial: Sparr (16) no
constató la validez del contacto telefónico con el paciente que
pierde una cita. Burgoyne (14), en un estudio realizado en 1983,
comprobó que el mejor cumplimiento con las citas no se relacionaba
con las llamadas telefónicas a los pacientes que abandonaban sino
con el hecho de dar su número telefónico.
-
Contactos
por carta (15, 16, 42, 48).
|
Mejorar
la formación del terapeuta
|
-
El
entrenamiento del terapeuta permite mejorar el manejo clínico, la
contratransferencia, y facilita la no interferencia de prejuicios
(46).
|
Inclusión
de Intervenciones educativas y esclarecedoras.
|
-
Educación
e Información del Paciente sobre su Enfermedad, Tratamiento a
Utilizar, Efectos Secundarios, etc.) (46)
-
Las
pautas de administración deben seguir como principios básicos la
simplicidad y economía (46).
-
Definición
clara de metas, implicación activa del paciente (46, 95).
-
Orientación
y educación (42, 95, 96, 97).
-
Actuaciones
que produzcan un cambio de actitudes respecto de la enfermedad,
evitando prejuicios (96, 98)
-
Es
necesario tener en cuenta los prejuicios del paciente respecto de su
enfermedad, así como las expectativas de este respecto del
tratamiento. A veces, un breve contacto con el terapeuta puede ser
suficiente para cambiar el patrón de asistencia, en esta cita será
fundamental tratar las expectativas del paciente, lo que puede
reducir la tasa de abandonos (19).
-
Por
último, las medidas educacionales son imprescindibles, ya que
generalmente los pacientes participan en programas psicoeducativos
integrados donde se les suministra información ajustado a su nivel
a través de escritos, lecturas y demostraciones (39, 102).
|
Prevenir
y Anticipar la probabilidad de abandono y/o las resistencias.
|
-
Roberts
(19) propone una primera cita donde el terapeuta explorará el
sistema de creencias del paciente, sus prejuicios, las expectativas
respecto a la enfermedad y tratamiento, realizando una primera
intervención sobre todos aquellos elementos que interfieran en el
proceso terapéutico. La mayoría de las veces esta única cita
será suficiente para orientar a aquellos que posteriormente
abandonarán, pues realmente no precisaban de una terapia
específica o su demanda era satisfecha con esa única sesión.
-
Otros
autores proponen terapias breves en aquellos pacientes en los que se
espera abandonen prontamente la terapia (47, 99).
-
Entrevista
para abordar los motivos de abandono, explorando la transferencia,
prejuicios, malentendidos, etc (17, 19, 21).
-
Realización
de una preterapia de entrenamiento, lo cual ha sido ensayado con
éxito (21, 102 ).
|
Considerar
constantemente la relación paciente-terapeuta
|
-
Promoción
de la relación terapeuta-paciente (15).
-
Existen
pruebas fundadas en que podría ser beneficiosa la reestructuración
de la relación entre terapeuta y paciente para hacerla menos
asimétrica y más flexible en los casos que así lo ameriten (95).
-
Intervenciones
frecuentes sobre el proceso terapéutico (95)
-
Realizar
estudios a futuro con instrumentos capaces de medir transferencia,
contratransferencia, setting, etc (12, 38).
|
Intervenir
sobre la institución, el proceso de Ingreso y de Referencia de
pacientes
|
-
Entrenamiento
de los médicos generales para mejorar el proceso de referencia
mediante un mejor manejo de aquellos pacientes que se benefician de
una atención especializada (19).
-
Creación
de una coordinación de referencias y de programas de integración
vertical de los servicios (42, 100).
-
Clarificación
de los criterios de referencia (19).
-
Reducción
de las listas de esperas (48).
-
Reducción
del tiempo de espera una vez que está en el consultorio, ya que se
ha comprobado que los pacientes que esperan más de una hora antes
de la cita cumplen un 40 por ciento menos el tratamiento que los que
esperan menos de media hora (39).
|
Evaluar
la contención familiar y, de ser necesario, implicar a la familia
|
-
Implicación
de la familia para que se responsabilice por el tratamiento del
paciente y para que tome un papel activo en su proceso terapéutico
(48, 101).
-
Contactos
con la familia antes de la primera sesión, o posteriores (48).
|
Considerar
la inclusión o no de otros elementos técnicos, dependiendo de cada
caso.
|
-
Uso
de envases clasificadores de medicación depósito (liberación
prolongada) (94) y reducir el número de tomas diarias.
-
Educar
e informar al paciente los pro y los contra de la medicación (39,
103).
-
Mejorar
la caligrafía médica y usar conceptos y términos asequibles para
el lector (39).
-
Evitar
la jerga médica (103).
-
Dedicar
algún tiempo a la conversación sobre temas no médicos (101) lo
que algunos autores llaman tertulias de café de pacientes (95,
102). Esto en algunos casos.
|
A pesar de contar con
distintos métodos (objetivos o subjetivos), ninguno de ellos es
definitivo por sí mismo, y el clínico se encuentra que ha de utilizar
diferentes indicios para poder determinar el grado de cumplimiento de
sus pacientes. Entre los procedimientos que están al alcance de ellos
se pueden mencionar:
- Preguntas al Médico: Es un método muy poco exacto y fiable, pues los
médicos tienden a sobreestimar el cumplimiento de sus prescripciones.
Creen que el cumplimiento en el seguimiento de las medidas terapéuticas
es aceptable en más del 95 por ciento de los casos, cuando en realidad
estudios objetivos para valorar la misma conducta encuentran una
correlación de sólo el 0,1 por ciento entre la estimación del médico
y el recuento de la medicación. Además, los médicos son incapaces de
predecir cuáles serán los pacientes que van a cumplir y cuáles no
(91).
- Interrogar a Terceros: Aunque es un método más objetivo que las dos
anteriores, tiene también sus inconvenientes. Son métodos útiles en
medios hospitalarios o en situaciones puntuales, pero la generalización
es inviable, tanto por la imposibilidad que supone una observación y
supervisión constante de la conducta de un enfermo como por lo
artificial de la atmósfera y de los resultados obtenidos (39).
- Control Directo de las Pastillas o Medicación: Tampoco es un método
inequívoco. Los pacientes que lo deseen pueden no tomar la medicación
y engañar al facultativo. Por otra parte, aún cuando no exista esta
intención, este método tampoco nos informará sobre si la
administración y posología han sido las correctas. Con el avance de la
técnica han ido apareciendo sistemas más fiables, reservados todavía
a la investigación, como recipientes que contienen película
fotosensible que registra la regularidad de las tomas u otros que
incorporan un microprocesador (chip) donde queda constancia de las veces
que se abre (39).
- Determinaciones Bioquímicas del Fármaco (niveles de un medicamento):
Si bien son métodos que tienen una mayor objetividad y que son muy
difíciles de alterar, no son aplicables en todas las situaciones
clínicas y hay que reservarlos, por motivos tanto técnicos como
económicos, para casos puntuales (39).
- Control del Efecto Farmacológico y de los Posibles Efectos
Secundarios: Tanto la mejoría del cuadro como la aparición de efectos
secundarios podrán ayudar al clínico a evaluar el grado del
cumplimiento que realiza un determinado paciente (39).
- Preguntas al Paciente sobre el Cumplimiento del mismo: El terapeuta
nunca ha de menospreciar la información aportada por el mismo sujeto.
Muchos pacientes interrogados directamente al respecto, informan del
cumplimiento de forma veraz. Si se lo facilitamos, el paciente
explicará si sigue una indicación de la forma aconsejada o el por qué
no lo hace. En muchas ocasiones esta información no se obtiene por la
dificultad que experimenta el paciente para reconocer el mal
cumplimiento, cuando el médico da por supuesto que se han seguido sus
indicaciones. Algunos pacientes, por unos u otros motivos, pueden mentir
sobre la correcta adherencia a unas indicaciones. Otros pueden creer que
siguen las prescripciones que se les ha indicado de una forma adecuada,
mientras que la constatación de las mismas por métodos más fiables
puede aportar que esto realmente no se produce (91).
De la bibliografía revisada sólo hay un trabajo referente a preguntar
al paciente sobre sus motivos para no seguir las prescripciones dadas.
Brandon (92) recopiló una lista de los motivos de incumplimiento y que
a continuación citaremos, según el verbatum de los pacientes:
"Es un problema"
"No caeré enfermo, Dios me salvará"
"La medicación era demasiado cara"
"La medicación no me iba bien, todavía estaba enfermo y dejé de
tomarla"
"Tenía que tomar demasiadas pastillas"
"Me olvidé"
"No quiero depender de las pastillas"
"No quiero ser un adicto a las pastillas"
"Si una pastilla va bien, dos irán mejor"
"He guardado algunas pastillas por sí recaigo"
"He dado algunas a mi marido para que caiga enfermo"
""Están tratando de envenenarme"
"La medicación me sienta mal"
"La medicación sabe mal"
"No veo ninguna razón para prevenir la recaída"
"No entendí la instrucción del médico y no me atreví a pedir
aclaraciones"
"No volver a caer enfermo nunca más, no necesito tomar nada"
"No me gusta mi médico, se cree que lo sabe todo"
"Yo no lo necesito"
"Ya no lo necesito"
Con lo mencionado hasta ahora concluimos los aspectos teóricos
asociados con la continuidad o interrupción del tratamiento. En el
siguiente apartado se explicará, pormenorizadamente, los factores
metodológicos inherentes a la presente investigación.
|