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Abandono del tratamiento en una consulta externa de psiquiatría y psicología clínica.

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2.3.5) Factores Situacionales:
Este tipo de variables agrupa aquellos factores del entorno del paciente que pueden influir sobre el cumplimiento del tratamiento. A continuación, nombraremos algunos de los motivos psicoambientales que los pacientes adjudican a la interrupción del proceso terapéutico o que, se han encontrado asociados con éste:
- La distancia del centro de atención se ha considerado un factor importante. Campbell (15) encuentra que los pacientes que vivían fuera de la ciudad presentaban una tasa de asistencia del 100 por ciento, mientras que la de los que vivían dentro era del 71 por ciento. Los que provenían de la ciudad abandonaban más, mientras que aquellos que vivían más lejos abandonaban menos. Resultados similares son presentados por Swett (47) .
- Motivos laborales y económicos (12).
- Motivos académicos (38).
- Descomposición de la familia (19, 48).
- Disfunción significativa de los miembros de la familia (48) o antecedentes psiquiátricos en la familia.
- Insatisfacción mental (19).
- Tipo de ocupación en la casa y rol que ocupa el paciente en la familia (19).
- Bajo nivel educativo del sujeto (24).
- Inexistencia de apoyo social como elemento protector (24).
- Inexistencia de seguro de enfermedad (47).
- Freire (24) relaciona el abandono con un menor grado de integración social.
- Carencia de familiares o amigos involucrados con el paciente (39).
Como vemos, son diversos los factores psicoambientales que circundan al fenómeno del abandono, y que, además tienden a ser universales. Sin embargo, en cuanto a dicho fenómeno no todos los predictores que se le asocian son tan categóricos, sino que más bien se trata de un problema de salud pública cuya etiología general ha sido controversial y contradictoria de acuerdo a las distintas investigaciones que se han realizado. De ello se comentará en las páginas siguientes.


2.4. Síntesis e Inconsistencia de los Estudios en el Fenómeno de Abandono del Tratamiento en Psiquiatría y Psicología Clínica
La terminación prematura del tratamiento es un problema considerable. Esto es particularmente una dificultad entre los pacientes psiquiátricos. Una revisión relevante de los estudios sobre deserción fue publicada en 1975 por Baekeland y Lundwall. Estudios más recientes han reportado altas tasas de deserción en los encuadres terapéuticos psiquiátricos en un rango de 26% a 70%. En especial en los pacientes con desordenes severos (1).
El bajo nivel socioeconómico, la baja percepción sobre la necesidad de tratamiento y el abuso de sustancias ha sido identificado consistentemente como predictores de la deserción. Las asociaciones inconsistentes guardan relación con el género, la edad y las características diagnósticas generales.
Algunos estudios sugieren que el abandono puede ser influenciado por variables como la transferencia de un clínico a otro, el uso de medicamentos y la actitud y conducta del cuidador. Sin embargo, el apoyo de investigaciones sobre el tema se considera escaso e inestable(1).
Tanto la conceptualización del término de abandono como los diferentes estudios son tan amplios y tan variados, que han conllevado a la inexistencia de conclusiones claras y la no uniformidad de los resultados. Desde la primera revisión publicada en 1975 por Backeland y Lundwall, las cifras de deserción fluctúan en un rango de 26 a 70 por ciento, la cual es considerablemente alta y constituye un problema importante para la administración de salud y los costos que estos generan (1, 12, 39, 90).
Los factores asociados al fenómeno son igualmente muy extensos y variados. Sólo pocos están directamente relacionados con la deserción terapéutica, como la baja percepción sobre la necesidad de tratamiento, los diagnósticos de esquizofrenias, trastornos paranoides, trastornos de personalidad y el abuso de sustancias. Mientras que el género, la edad, la raza, la religión, el nivel educativo o la clase social tienen muy poca consistencia con relación al tópico (12, 39).
Debemos, por lo tanto, centrar nuestro esfuerzo en el conocimiento y medidas que actúen sobre estos factores para mejorar la adherencia del paciente a la asistencia y tratamiento (12).
2.5. La Situación de Abandono del Tratamiento Psicológico y Psiquiátrico en Venezuela:
En Venezuela, no existen estudios a gran escala ni multicéntricos que pudieran generalizar resultados. No obstante, se han realizado dos trabajos importantes al respecto. En ellos, el enfoque ha sido valorable, pero con un sentido casuístico: no se exploraron los factores determinantes o asociados con la continuación o no del tratamiento.
En una población de 920 pacientes que consultaron al tríaje de un Servicio de Consulta Externa del Hospital Centro de Salud Mental del Este El Peñón, Estado Miranda, entre el 01-02-1985 y el 31-01-86, se encontró una deserción absoluta de 22 por ciento y una relativa (que asistieron entre una y siete veces después de la primera entrevista) de 60 por ciento. Sólo el 18 por ciento asistió a más de 8 veces a controles sucesivos y sólo en este grupo, 1 de cada 5 pacientes recibió psicoterapia. Se planteó que un factor de abandono podría ser la distancia y la dificultad de comunicación con el Centro, pero ello fue en términos inferenciales. Otro agente posible fue el tipo de paciente: reactivos, neuróticos y psicóticos, cada uno de los cuales tiene problemas para los encuadres terapéuticos de inicio (93). Sin embargo, tales aspectos se han presentado como hipótesis sin confirmar a través de algún estudio que los explore.
También con relación a la casuística de la emergencia del mismo centro, durante el período febrero-septiembre 1996, se encontró que los pacientes esquizofrénicos asistían menos a Emergencia y a Hospitalización, y posiblemente tienen un mayor uso de la Consulta Externa, que los pacientes con trastorno mental orgánico, quienes asistían más a Emergencia y Hospitalización (94).
En síntesis, en Venezuela se carece de investigaciones que exploren o determinen los factores asociados con la interrupción o continuidad del tratamiento en psiquiatría y psicología clínica.

2.6. Estrategias para el Abordaje de la No Adherencia al Tratamiento en Psiquiatría y Psicología Clínica:
A pesar de no conocer de forma clara qué factores de riesgo están implicados en el abandono y no cumplimiento, distintas actuaciones promovidas desde los centros asistenciales consiguen aumentar las tasas de adherencia. Especialmente, hay dos clases de estrategias generales que reducen el alto riesgo de deserción en la población consultante de los centros de salud mental (26). Estas son:
- Técnicas de psicoterapia preparatoria que consiste en una serie de pasos previos educacionales, tales como la inducción de roles, el entrenamiento pre-tratamiento y el reforzamiento de experiencias previas a fin de minimizar los factores de deserción.
- Intervenciones motivacionales, desarrolladas originalmente para tratar alcohólicos, las cuales persiguen reducir la ambivalencia del paciente acerca del tratamiento.
Ahora bien, diferentes autores han mencionado las distintas estrategias propuestas como útiles en el control del abandono y el no cumplimiento. Estas se condensan en la Tabla 2 que se muestra a continuación:

Tabla 2. Estrategias para el Abordaje de la No Adherencia
(Producción de los autores de la Investigación)

Objetivos

Estrategias

Establecimiento de Contactos con el Paciente

-      Contactos telefónicos con el paciente (15,  42, 48). Sin embargo, esto es controversial: Sparr (16) no constató la validez del contacto telefónico con el paciente que pierde una cita. Burgoyne (14), en un estudio realizado en 1983, comprobó que el mejor cumplimiento con las citas no se relacionaba con las llamadas telefónicas a los pacientes que abandonaban sino con el hecho de dar su número telefónico.

-      Contactos por carta (15, 16, 42, 48).

Mejorar la formación del terapeuta

-      El entrenamiento del terapeuta permite mejorar el manejo clínico, la contratransferencia, y facilita la no interferencia de prejuicios (46).

Inclusión de Intervenciones educativas y esclarecedoras.

-      Educación e Información del Paciente sobre su Enfermedad, Tratamiento a Utilizar, Efectos Secundarios, etc.) (46)

-      Las pautas de administración deben seguir como principios básicos la simplicidad y economía (46).

-      Definición clara de metas, implicación activa del paciente (46, 95).

-      Orientación y educación (42, 95, 96, 97).

-      Actuaciones que produzcan un cambio de actitudes respecto de la enfermedad, evitando prejuicios (96, 98)

-      Es necesario tener en cuenta los prejuicios del paciente respecto de su enfermedad, así como las expectativas de este respecto del tratamiento. A veces, un breve contacto con el terapeuta puede ser suficiente para cambiar el patrón de asistencia, en esta cita será fundamental tratar las expectativas del paciente, lo que puede reducir la tasa de abandonos (19).

-      Por último, las medidas educacionales son imprescindibles, ya que generalmente los pacientes participan en programas psicoeducativos integrados donde se les suministra información ajustado a su nivel a través de escritos, lecturas y demostraciones (39, 102).

Prevenir y Anticipar la probabilidad de abandono y/o las resistencias.

-      Roberts (19) propone una primera cita donde el terapeuta explorará el sistema de creencias del paciente, sus prejuicios, las expectativas respecto a la enfermedad y tratamiento, realizando una primera intervención sobre todos aquellos elementos que interfieran en el proceso terapéutico. La mayoría de las veces esta única cita será suficiente para orientar a aquellos que posteriormente abandonarán, pues realmente no precisaban de una terapia específica o su demanda era satisfecha con esa única sesión.

-      Otros autores proponen terapias breves en aquellos pacientes en los que se espera abandonen prontamente la terapia (47, 99).

-      Entrevista para abordar los motivos de abandono, explorando la transferencia, prejuicios, malentendidos, etc (17, 19, 21).

-      Realización de una preterapia de entrenamiento, lo cual ha sido ensayado con éxito (21, 102 ).



Considerar constantemente la relación paciente-terapeuta

-      Promoción de la relación terapeuta-paciente (15).

-      Existen pruebas fundadas en que podría ser beneficiosa la reestructuración de la relación entre terapeuta y paciente para hacerla menos asimétrica y más flexible en los casos que así lo ameriten (95).

-      Intervenciones frecuentes sobre el proceso terapéutico (95)

-      Realizar estudios a futuro con instrumentos capaces de medir transferencia, contratransferencia, setting, etc (12, 38).

Intervenir sobre la institución, el proceso de Ingreso y de Referencia de pacientes

 

-      Entrenamiento de los médicos generales para mejorar el proceso de referencia mediante un mejor manejo de aquellos pacientes que se benefician de una atención especializada (19).

-      Creación de una coordinación de referencias y de programas de integración vertical de los servicios (42, 100).

-      Clarificación de los criterios de referencia (19).

-      Reducción de las listas de esperas (48).

-      Reducción del tiempo de espera una vez que está en el consultorio, ya que se ha comprobado que los pacientes que esperan más de una hora antes de la cita cumplen un 40 por ciento menos el tratamiento que los que esperan menos de media hora (39).

Evaluar la contención familiar y, de ser necesario, implicar a la familia

-      Implicación de la familia para que se responsabilice por el tratamiento del paciente y para que tome un papel activo en su proceso terapéutico (48, 101).

-      Contactos con la familia antes de la primera sesión, o posteriores (48).

Considerar la inclusión o no de otros elementos técnicos, dependiendo de cada caso.

-      Uso de envases clasificadores de medicación depósito (liberación prolongada) (94) y reducir el número de tomas diarias.

-      Educar e informar al paciente los pro y los contra de la medicación (39, 103).

-      Mejorar la caligrafía médica y usar conceptos y términos asequibles para el lector (39).

-      Evitar la jerga médica (103).

-      Dedicar algún tiempo a la conversación sobre temas no médicos (101) lo que algunos autores llaman tertulias de café de pacientes (95, 102). Esto en algunos casos.

A pesar de contar con distintos métodos (objetivos o subjetivos), ninguno de ellos es definitivo por sí mismo, y el clínico se encuentra que ha de utilizar diferentes indicios para poder determinar el grado de cumplimiento de sus pacientes. Entre los procedimientos que están al alcance de ellos se pueden mencionar:
- Preguntas al Médico: Es un método muy poco exacto y fiable, pues los médicos tienden a sobreestimar el cumplimiento de sus prescripciones. Creen que el cumplimiento en el seguimiento de las medidas terapéuticas es aceptable en más del 95 por ciento de los casos, cuando en realidad estudios objetivos para valorar la misma conducta encuentran una correlación de sólo el 0,1 por ciento entre la estimación del médico y el recuento de la medicación. Además, los médicos son incapaces de predecir cuáles serán los pacientes que van a cumplir y cuáles no (91).
- Interrogar a Terceros: Aunque es un método más objetivo que las dos anteriores, tiene también sus inconvenientes. Son métodos útiles en medios hospitalarios o en situaciones puntuales, pero la generalización es inviable, tanto por la imposibilidad que supone una observación y supervisión constante de la conducta de un enfermo como por lo artificial de la atmósfera y de los resultados obtenidos (39).
- Control Directo de las Pastillas o Medicación: Tampoco es un método inequívoco. Los pacientes que lo deseen pueden no tomar la medicación y engañar al facultativo. Por otra parte, aún cuando no exista esta intención, este método tampoco nos informará sobre si la administración y posología han sido las correctas. Con el avance de la técnica han ido apareciendo sistemas más fiables, reservados todavía a la investigación, como recipientes que contienen película fotosensible que registra la regularidad de las tomas u otros que incorporan un microprocesador (chip) donde queda constancia de las veces que se abre (39).
- Determinaciones Bioquímicas del Fármaco (niveles de un medicamento): Si bien son métodos que tienen una mayor objetividad y que son muy difíciles de alterar, no son aplicables en todas las situaciones clínicas y hay que reservarlos, por motivos tanto técnicos como económicos, para casos puntuales (39).
- Control del Efecto Farmacológico y de los Posibles Efectos Secundarios: Tanto la mejoría del cuadro como la aparición de efectos secundarios podrán ayudar al clínico a evaluar el grado del cumplimiento que realiza un determinado paciente (39).
- Preguntas al Paciente sobre el Cumplimiento del mismo: El terapeuta nunca ha de menospreciar la información aportada por el mismo sujeto. Muchos pacientes interrogados directamente al respecto, informan del cumplimiento de forma veraz. Si se lo facilitamos, el paciente explicará si sigue una indicación de la forma aconsejada o el por qué no lo hace. En muchas ocasiones esta información no se obtiene por la dificultad que experimenta el paciente para reconocer el mal cumplimiento, cuando el médico da por supuesto que se han seguido sus indicaciones. Algunos pacientes, por unos u otros motivos, pueden mentir sobre la correcta adherencia a unas indicaciones. Otros pueden creer que siguen las prescripciones que se les ha indicado de una forma adecuada, mientras que la constatación de las mismas por métodos más fiables puede aportar que esto realmente no se produce (91).
De la bibliografía revisada sólo hay un trabajo referente a preguntar al paciente sobre sus motivos para no seguir las prescripciones dadas. Brandon (92) recopiló una lista de los motivos de incumplimiento y que a continuación citaremos, según el verbatum de los pacientes:
"Es un problema"
"No caeré enfermo, Dios me salvará"
"La medicación era demasiado cara"
"La medicación no me iba bien, todavía estaba enfermo y dejé de tomarla"
"Tenía que tomar demasiadas pastillas"
"Me olvidé"
"No quiero depender de las pastillas"
"No quiero ser un adicto a las pastillas"
"Si una pastilla va bien, dos irán mejor"
"He guardado algunas pastillas por sí recaigo"
"He dado algunas a mi marido para que caiga enfermo"
""Están tratando de envenenarme"
"La medicación me sienta mal"
"La medicación sabe mal"
"No veo ninguna razón para prevenir la recaída"
"No entendí la instrucción del médico y no me atreví a pedir aclaraciones"
"No volver a caer enfermo nunca más, no necesito tomar nada"
"No me gusta mi médico, se cree que lo sabe todo"
"Yo no lo necesito"
"Ya no lo necesito"
Con lo mencionado hasta ahora concluimos los aspectos teóricos asociados con la continuidad o interrupción del tratamiento. En el siguiente apartado se explicará, pormenorizadamente, los factores metodológicos inherentes a la presente investigación.

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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924