Abandono del tratamiento en una consulta externa de psiquiatría y psicología clínica.

Con respecto a los que abandonaron el tratamiento, vemos que hay mayor cantidad de pacientes con tratamiento combinado, pero si analizamos las razones por las cuales abandonaron encontramos que la mejoría es preponderante como motivo de abandono, de hecho si sumamos los valores absolutos corresponde a la mayoría de los que abandonaron (Tabla 8).

Tabla 8. Tipo de Tratamiento y Motivo de Abandono

Además, podemos apreciar a través de la anterior tabla presentada que la mayoría de los que afirmaron haber mejorado, habían sido atendidos con psicoterapia (ya sea monoterapeuticamente o en forma combinada).

2. Discusión:
Uno de los autores consultados en el marco teórico, señala que las enfermedades psiquiátricas, globalmente, se acompañan de un peor cumplimiento del tratamiento que las enfermedades médicas (39). Esto puede verse reflejado en nuestros resultados, donde un 30,9% del grupo estudiado abandonaron el tratamiento. La mayoría de ellos solo acuden al tríaje y no regresan (44,1%) y el resto de los que abandonan lo hacen entre la primera (8,5%) y la cuarta cita (6,7%), habiendo un pico máximo en la tercera cita (15,25%). Si contrastamos estos resultados con la literatura revisada, se observa que son similares; vemos que autores como Fernández y colaboradores observaron un 76,5% de deserción entre la primera y la cuarta sesión (34) y Chen señala de un 26 a un 50% de los pacientes no acuden a la primera cita después de haber acudido a solicitar ayuda, donde la mayoría de los abandonos ocurren antes de las cuatro primeras citas (30 a 60%) (36).
Una de las mayores preocupaciones fue la de conocer los motivos y factores que pudiesen asociarse al abandono del tratamiento de los pacientes. Al explorar los datos sociodemográficos, se observó que ninguno de ellos tiene una asociación directa con el abandono aunque en otras investigaciones se ha observado, con respecto al factor edad, que hay un mayor riesgo de incumplimiento en los adolescentes o edades extremas de la vida (43). Esto no se estudió, ya que la muestra seleccionada excluía tanto a los pacientes de la consulta de psiquiatría infanto- juvenil, como a aquellos que acuden a gerontopsiquiatría. Sin embargo podemos destacar que el grupo de pacientes que abandonaron la consulta tenían un promedio de edad de 32,5 años (es decir, eran relativamente jóvenes).
Otros autores han encontrado que la soltería está relacionado con el abandono (43). En el presente estudio no se encontró que la soltería se asocie al abandono del tratamiento ya que el porcentaje de solteros que abandonaron fue similar a los casados que abandonaron. Esta variable no fue significativa al relacionarla con el abandono.
La procedencia de los pacientes y la distancia del centro de atención ha sido considerada por diversos autores como un factor importante (13). Los resultados del presente estudio no se corresponden con lo antes señalado, ya que estadísticamente no fue significativo el cruce de esta variable con la permanencia o el abandono de tratamiento. En tal sentido, Campell señala en un estudio, que los pacientes que vivían fuera de la ciudad presentaron una tasa de asistencia de 100%, mientras que los que vivían en la ciudad tenían un 71% de asistencia(15). Resultados similares son presentados por Swett quien evidenció que los pacientes que viven en la ciudad abandonaban mas que aquellos que vivían lejos de la misma (47).
En lo referente a las patologías mas frecuentes tenemos que, al igual que otras investigaciones (34, 54, 75, 76 y 77), los diagnósticos mas comunes son el trastorno adaptativo y el trastorno depresivo. Sin embargo, los resultados del presente trabajo difieren de los estudios consultados en la literatura en el orden de frecuencia como se presentan dichas patologías en el grupo total. Según diversos estudios los pacientes que más permanecen en tratamiento son los trastornos ansiosos o depresivos (75), obsesiones, fobias, depresión, ansiedad, dificultades sociales o familiares (76), desviación sexual (77) y reacción de adaptación. En contraste, en el presente estudio, el grupo que continuó el tratamiento tuvo como diagnósticos, en orden de frecuencia, el Trastorno de adaptación, el trastorno depresivo mayor y los problemas conyugales o de pareja; mientras que el grupo que abandonó tratamiento, presentó los diagnósticos de forma contraria, quedando en primera posición, el trastorno depresivo, seguido del adaptativo y permaneciendo en tercer lugar, al igual que el grupo que no abandonó, los problemas de pareja. Posiblemente, lo que determina la permanencia o abandono del tratamiento por el pacientes es la duración e intensidad de los síntomas, mientras mas rápido sea la resolución de su sintomatología, mayor será la tendencia a abandonar el tratamiento (16). Por otra parte, siendo el trastorno depresivo uno de los diagnósticos mas frecuentes, la propia sintomatología (como la apatía y los sentimientos de desesperanza) facilitan el abandono del tratamiento (39 y 78).
En cuanto a los pacientes con trastornos de personalidad, los síntomas son sintónicos con los actos o comportamientos del paciente. Cuando consultan, se debe a otros síntomas como la ansiedad, la depresión o el trastorno de adaptación o para obtener un beneficio secundario (39). Una vez resuelta la sintomatología o cuando se obtiene la ganancia secundaria, abandonan el tratamiento (75). Aunque en el presente trabajo no se encontró ninguna asociación entre trastorno de personalidad y la permanencia en el tratamiento, se sugiere que hay un subdiagnóstico importante de dicho trastorno, ya que existe cierto grupo de pacientes que tienen rasgos de personalidad que pasan desapercibidos. Un trastorno de personalidad es un contribuyente importante para el pronóstico, el tipo de tratamiento a aplicar, y el cumplimiento o no de este último.
En lo que respecta al eje III (patologías médicas asociadas al diagnostico principal), tenemos que este eje fue significativo en los resultados del estudio, a pesar de que los pacientes con patologías médicas son referidos en su mayoría a otros centros que tienen las diversas especialidades médicas. En tal sentido, en este eje mas del 90% no tuvieron diagnóstico.
Como dato de interés en este trabajo se encontró que en el eje IV (problemas psicosociales, familiares y estresores situacionales), en una gran parte del grupo de estudio no se obtuvo información. Pero al aplicar el Ji- cuadrado, resultó altamente significativo para el abandono del tratamiento. Esto confirma los aportes que hicieron Di Nicola y Di Matteo, quienes destacan que la personalidad incumplidora es un mito, y señalan que las variables situacionales son mejores predictores que los rasgos caracteriales en cuanto al abandono del tratamiento (44).
En cuanto a la evaluación del eje V en el grupo de estudio es importante apuntar que la mayoría de las historias clínicas revisadas no tenían información al respecto, por lo que no se pudo estudiar esta variable y su asociación al abandono del tratamiento.
El tipo de tratamiento fue un factor crucial. Los resultados sugieren que aquellos pacientes que recibieron psicoterapia permanecieron mas en tratamiento que aquellos que no la recibían. Sobre este tópico hay un estudio que apoya esta tesis, ya que en ella se observó que los pacientes que recibían psicoterapia cuadriplicaban las posibilidades de mantener el tratamiento frente a aquellos que no lo recibían, reforzando la idea de que un adecuado soporte psicoterapéutico ayuda a mantener el cumplimiento (88).Otros estudios indica que los pacientes asignados a la combinación de terapias ( farmacoterapia y psicoterapia) continúan en mayor porcentaje el proceso terapéutico en comparación con aquellos que solo reciben monoterapia (15). Diferimos en ésta última premisa ya que, en nuestro estudio apreciamos que, en la proporción de pacientes con tratamiento combinado la mitad interrumpió el proceso y la otra mitad permaneció en tratamiento. Al someter esto al análisis cualitativo, nos dimos cuenta que los 32 pacientes que tenían tratamiento combinado y abandonaron el tratamiento, fueron los que refirieron la mejoría como motivo de deserción.
En cuando al tratamiento farmacológico solamente se evaluó el tipo de fármaco que se empleó en el paciente y no se logró cuantificar el tiempo de la toma de la medicación ya que en las historias revisadas no frecuentemente se hizo mención de los cambios o suspensión de la misma. Esta irregularidad se encontró en la mayoría de las historias clínicas de los pacientes de la población en general y el otro inconveniente es la caligrafía de algunos terapeutas, las cuales se hacen ilegibles. Esto nos hizo reflexionar sobre las consideraciones que hicieron Mustard y Harris sobre la caligrafía médica como un factor que incide directamente en la falta de cooperación del paciente al tratamiento (66). Pensamos que, pudiera ser en algunos casos, nuestros pacientes no entendieron las instrucciones del terapeuta sobre su tratamiento farmacológico.
En toda la literatura consultada no hay ningún estudio que discrimine los fármacos de la manera como fue realizada la comparación en el presente estudio, razón por la cual no contamos con un patrón que nos permita establecer niveles comparativos con diversos hallazgos. Por lo menos nos parece interesante mencionar que, una cuarta parte de la población consultada tomaba benzodiacepinas y sería prudente revisar las necesidades reales de su prescripción. Lo cierto es que las benzodiacepinas, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y los antidepresivos tricíclicos fueron estadísticamente significativos para la variable de permanencia en el tratamiento. Los que recibieron antidepresivos tricíclicos abandonaron (aunque vale decir, fueron sólo 2 casos); mientras que los que recibieron los otros dos medicamentos antes señalados, la gran mayoría permanecieron en tratamiento.
Los motivos manifiestos verbalmente por los pacientes como causa de su deserción al tratamiento fueron analizados e igualmente comparados con las literaturas consultadas. Estos últimos mencionan que los desertores manifiestan, en gran medida, su inconformidad con el tratamiento como primer motivo de abandono (92). En cambio nuestros resultados nos muestran que la inconformidad está en el último lugar como motivo, ya que el primer lugar lo ocupa la percepción de mejoría subjetiva. El adjetivo que le adjudicamos a dicha mejoría en la última frase se debe a que no se pudo valorar clínicamente a los pacientes que refirieron este ítem, pues ninguno regresó a la consulta para el momento de la culminación de éste trabajo; adicionalmente, se trata de una mejoría subjetiva debido a que el paciente no fue dado de alta por lo que se supone la conflictiva no había sido resuelta a juicio del terapeuta tratante, y bien podría ser representativa de factores resistenciales del paciente, o la llamada fuga de la salud.

En sentido general, en relación a los motivos de abandono, es imposible establecer semejanzas (o diferencias) con la literatura consultada debido a la falta de estudios sobre otras razones de deserción como las manifestadas por nuestros pacientes. Sin embargo, es relevante mencionar la información que surgió a partir del análisis de contenido realizado a las verbalizaciones de los pacientes abandonantes al ser entrevistados e interrogados acerca de cual fue el motivo para interrumpir el tratamiento. Este análisis arrojó los siguientes resultados (cualitativos), para cada categoría:
En cuanto a la categoría mejoría, pareciera que surgen tres aspectos importantes a destacar:
1. Los pacientes abandonan el tratamiento como una fuga a la salud, con la fantasía de que la mejoría de los síntomas es, necesariamente, el equivalente de la mejoría del conflicto que le subyace, y ello, tal como lo señala Coderch no es así (5) . En otras palabras, es probable que los pacientes no tengan consciencia de que el tratamiento no siempre concluye al mejorar la sintomatología. Tenemos que mencionar que es probable que no se haya esclarecido suficientemente la diferencia entre síntoma y conflicto a los pacientes, o que estos no hayan comprendido la terminología.
2. De igual manera, es factible que no haya quedado esclarecido el encuadre terapéutico, ya que muchos pacientes afirmaron desconocer el hecho de que tenían que volver al tratamiento.
3. También es factible que dicha mejoría sea resistencial. Pero concluir este punto requiere de un análisis más exhaustivo, pormenorizado y personalizado a cada paciente, lo cual no formó parte de los objetivos de la presente investigación.

Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924