ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA.

 Antes  de iniciar una revisión de la angina   y el infarto , sería bueno esclarecer que no siempre que hablamos de angina e infarto  nos referimos a dolor toráxico.

 El dolor toráxico para un profesional de la salud puede significar varias cosas ; debido a que éste puede originarse en las estructuras intratorácicas, ó en las ubicadas en el cuello ó paredes del tórax ; ó también en órganos abdominales situados por debajo del diafragma .

 La angina de pecho se origina por un aporte insuficiente de oxígeno al miocardio, es decir, una isquemia miocárdica, lo cual es producido en la gran mayoría de las veces por presencia de  ateromatosis en las arterias coronarias.

 La caracterización de la angina es un dolor intenso, de corta duración, el cual es desencadenado por el ejercicio o estados emocionales fuertes, y se alivia con el reposo.

En el caso de un dolor intenso de larga duración que no desaparece con el reposo, ni con la administración de nitratos, con prescencia de diaforesis, e hipotensión  se debe suponer que se está ante un caso de infarto agudo de miocardio. 

Cualquiera de las entidades que correspondan a una alteración a causa de una disminución del flujo sanguíneo a través de  las arterias coronarias, se denomina enfermedad coronaria, o enfermedad cardíaca isquémica.

 La causa principal como ya se dijo anteriormente es la ateroesclerosis coronaria.

Los factores de riesgo son :

Factores modificables :

- Tabaquismo. Las arterias se tornan rígidas y obstruidas con la cantidad de tóxicos que posee el tabaco.

- Sedentarismo. Promueve hacia la obesidad y ateroesclerosis.

- Alcohol. La ingesta abundante y frecuente de alcohol retarda el metabolismo de las grasas, y produce obesidad.

- Hipercolesterolemia.  La alta ingesta de grasas animales saturadas por un disbalance en la dieta promueven el acúmulo de placas de grasa en la íntima de la arteria.

- Estrés. La continua activacion del SNA, en especial del simpático, desencadena un estímulo permanente de aumento del tono simpático, lo que se traduce en vasoconstriccion, taquicardia, y aumento de la presión arterial, entre otros.

-  Otros factores son la ingesta de . anovulatorios orales, consumo de sal, de cafeina  y la HTA.

- Obesidad.  El exceso de grasas en el organismo lleva a la obstrucción arterial, aumento de triglicéridos y colesterol en sangre.

Factores no modificables :

 - Edad. Los hombres se encuentran propensos a partir de los 35 - 40 años a sufrir de enfermedad coronaria. La mujer se encuentra propensa a partir de los 50 años aproximadamente.

- Sexo.  Debido a la edad fertil de la mujer con la producción de estrógenos y progestágenos ésta se encuentra protegida de sufrir un evento coronario, hasta la época de la menopausia.

- Patologias como : HTA, DM. Ambas producen daños en la red vascular arterial, por lo tanto disturbios en la irrigación hacia los diferentes tejidos.

- Herencia.

  CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA.

 La angina   puede ser estable, inestable ó variante.

  El infarto puede ser con onda  Q ó  sin onda  Q.

En cuanto a la clasificación de Killip del IAM , es la siguiente :

I.   Sin falla ventricular : ausencia de crépitos pulmonares ó S3. 

II.  Falla ventricular leve con crépitos pulmonares en menos del 50 % de los campos pulmonares. 

III. Falla ventricular severa, con crépitos pulmonares en más del 50 % de los campos pulmonares. 

IV. Choque cardiogénico.

FISIOTERAPIA EN LA ANGINA

 El ejercicio en un paciente anginoso, debe orientarse siempre hacia el objetivo de disminuir la aparición del episodio con la realización del ejercicio, dando lugar a realizar actividades  que promuevan  una adecuada irrigacion miocárdica .

 El ejercicio en la angina aumenta la capacidad funcional, disminuye el riesgo de aparición de la angina, así que mejora sus síntomas y calidad de vida. La disminución de incidencia de angina se obtiene debido a la exigencia, cada vez menor de oxígeno por parte  del miocardio, Vs a un aporte restringido por disminución del flujo coronario.

 CARACTERÍSTICAS ESPECIFICAS :

 -Una de  las grandes diferencias del ejercicio en la angina, al  realizado en otro grupo de pacientes cardíacos, es la duración de la fase de calentamiento ; la cual debe ser prolongada, es decir entre 10-15 minutos.

 -La frecuencia cardíaca  submáxima estipulada  para éste grupo  de pacientes es entre 70 u 80 % de la Máxima de acuerdo a la edad.

 -Los ejercicios recomendados se pueden adecuar a las fases propuestas al inicio del capítulo, teniendo en cuenta de realizar una vigilancia adecuada en especial al momento de iniciar ejercicio con peso.

 -Entre mas peso, o intensidad amerite el ejercicio, más corta es la sesión de actividad física.  Se sugiere un peso aproximado de 1-4 lbs, colocadas en muñecas, en el caso del entrenamiento de brazos, y en tobillos en el caso de entrenamiento de piernas.

 -Si la intensidad es leve,    ( ejemplo : marcha en terreno plano),  el tiempo de la sesión de ejercicio debe ser mayor.

 -El monitoreo y utilización de los métodos de control de la intensidad del ejercicio deben ser tenidos en cuenta en cada sesión de ejercicio.

El monitoreo de la TA es el más utilizado y confiable para monitorizar los pacientes cardiovasculares.

-La progresión de la fase aeróbica debe ser lenta.

 -Los pacientes con un umbral anginoso bajo deben empezar el trabajo después de aplicar nitratos sublinguales.

PACIENTES POST ANGIOPLASTIA .

POST CATETERISMO .

POST STENT.

Nos referiremos en una manera breve acerca de cada uno de éstos procedimientos, con el fin de que el fisioterapeuta conozca la situación de cada uno de los usuarios que pueden llegar al servicio de rehabilitación con el fin de restablecer su capacidad funcional.

CATETERISMO.

El cateterismo cardíaco es un procedimiento invasivo, que consiste en introducir un cateter a través de un vaso.

El cateterismo consiste en dos tipos ; el de cavidades derechas y el de cavidades izquierdas.

De ésta manera, el de cavidades derechas se realiza ingresando el catéter a través de una vena (generalmente en el pliegue del codo o en la ingle), y  en el de cavidades izquierdas, se introduce el cateter a través de una arteria ( humeral ó femoral.)

 En éste último, el catéter se hace avanzar hacia la aorta ascendente, y al ventrículo izquierdo.

La visualización del catéter se hace por medio de un fluoroscopio,  con la ayuda de un intensificador de imagen.

 El paciente ha sido previamente premedicado si es adulto con un relajante muscular , quien es vigilado por un anestesiólogo y un monitor de vigilancia constante.

 Los resultados son : Se puede medir el gasto cardíaco, áreas de las válvulas, hacer registro electrocardiográfico, y medir las resistencias valvulares y sistémicas.

 Dentro de las complicaciones se encuentran : fractura del cateter, desprendimiento de coágulos, embolia gaseosa, infección, infartos, arritmias ; pero a pesar que éstas son serias complicaciones la mortalidad atribuida a cateterismo cardíaco se ha calculado en 0.5/ 1000 pacientes.

ANGIOPLASTIA.

 Técnica realizada mediante el cateterismo , con la diferencia de poseer un balón en la punta del cateter, el cual se infla progresivamente con el fin de dilatar un vaso estenótico ó una coronaria.

STENT.

 Es un dispositivo tubular que se ubica en el sitio estenótico de un vaso, se realiza previamente una angioplastia con el fin de conseguir mayor permeabilidad. Igualmente, el stent se coloca a través de un cateter y se expande con ayuda del balón.

FISIOTERAPIA.

 Generalmente los pacientes sometidos a éstos procedimientos, llegan rápidamente a la fase 3 de Rehabilitación cardíaca.

 Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo con el protocolo de Bruce modificado, la cual se  realiza preferiblemente  con isonitrilos,  al iniciar  del programa de ejercicio .

 Los lineamientos del ejercicio son los descritos en las fases de I a 4  de la Rh Cardíaca.

Se recomienda hacer énfasis en educar y concientizar al paciente en cuanto al abandono de malos hábitos y modificación en su estilo de vida en lo relacionado a factores de riesgo coronario, y tener en cuenta todos los parámetros del ejercicio en la angina, revisado en párrafos  anteriores

PACIENTE POST QUIRURGICO  CARDIACO :

 REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA    (RVM)

CAMBIO DE VÁLVULA AÓRTICA             (CVA)

CAMBIO DE VÁLVULA MITRAL.              (CVM).

La definición de cada una de éstas es la siguiente :

 Revascularización miocárdica : Consiste en realizar un puente aorto coronario con el fin de reatablecer el flujo hacia el músculo. El puente se realiza mediante la abstracción de una de las venas safenas del propio paciente  y también mediante la arteria mamaria interna.

 Cambios de válvula aórtica y mitral : Se refiere a  la cirujía que  remplaza aquella válvula que presente una disfunción importante ;  por otra válvula la cual puede ser biológica (válvulas obtenidas del cerdo generalmente), homoinjerto (proveniente del ser humano), ó  puede ser mecánica.

 Es recomendable tener en cuenta que dependiendo del tipo de válvula,  el paciente estará anticoagulado por un espacio de tiempo determinado, factor a tener en cuenta para el tipo de ejercicio prescrito y tener precaución en las posibles técnicas de terapia física del tórax como la percusión.   ( Ver en la historia clínica del paciente los exámenes bacteriológicos correspondientes).

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DE ABORDAJE FISIOTERAPÉUTICO.

 En éste grupo de pacientes debemos tener en cuenta las complicaciones propias de la cirugía cardiovascular, para así enfocar la evaluación y manejo de manera específica.  Dentro de las complicaciones se encuentran :

 1.  Parálisis del nervio frénico,En casos aislados se puede presentar una  debido a la cardioplejia. (aplicación de una solución de frio y potasio al miocardio, con el fin de deprimir la contraccion cardíaca mientras el cirujano puede maniobrar en la cirugía ).

 2.  Lesión de nervio periférico. Se presentan lesiones nerviosas periféricas en las terminaciones motoras y sensitivas de los nervios de miembros superiores , debido a la posición en la mesa quirúrgica de hiper abducción, que somete el plejo braquial a un estiramiento exagerado causando lesiones que se traducen posteriormente en parestesias, anestesia, alteraciones sensitivas y motoras ; e igualmente se puede presentar pie caido debido a lesión de la rama tibial anterior,  luego de  la manipulación de la extremidad en la cirugía  .

Dicha  situación  se presenta  en algunos casos en  individuos revascularizados, en  

quienes se observa la particularidad de  presentar  una contextura delgada ;   afirma  

una persona relacionada con el medio.

 3.  Mialgias . Los dolores musculares y múltiples síntomas que semejan una fibromialgia, se presentan frecuentemente en la zona cervicodorsal, con la presencia de espasmos, puntos gatillo dolorosos, y disminución de los arcos de movilidad en la columna cervical. Cuadro atribuible al estrés y posturas asumidos por el paciente previo  y posterior a la cirugía.

 4.  Complicaciones respiratorias.  La suministración de la anestesia y tiempo de cirugía , promueven la formación de atelectasias. Las posiciones antálgicas en flexión, respiración superficial, ausencia de suspiros, acúmulo de secresiones, inhibición de la tos,  y  reposo prolongado, conllevan a la hipoventilación  y aparición de infecciones respiratorias.

 5.  Retracciones musculares.  Los principales grupos musculares afectados son los aductores de la articulación del hombro, flexores, y rotadores internos de la misma ; igualmente en los miembros inferiores  se observan retracciones en isquiotibiales, aquiles  y psoas (principalmente cuando se trata de una RVM, en  la cual  se debe realizar insición en la cara medial de la pierna, para obtener la vena safena y realizar el puente aorto coronario). 

6.  Infecciones ó alteraciones de la insición en el sitio de la esternotomía. Al   recibir un paciente con esternotomía  es recomendable examinar el estado de la cicatriz, retracciones, adherencias, y descartar estados febriles.

 FISIOTERAPIA.

  Se recomienda seguir las fases y pautas propuestas al principio del capítulo , con la  diferencia lógica ;  luego de revisar las complicaciones, que se dará un especial énfasis en el restablecimiento de la funcionalidad  de los miembros superiores.

 Se presentan a continuación una serie de ejercicios de miembros superiores, sin antes prevenir al lector  de la precaución y vigilancia estricta al prescribir ejercicio de brazos, debido a la demanda energética ya mencionada en el capítulo 2.

 La actividad deportiva recomendada para  los pacientes postquirúrgicos  que no tengan un compromiso  serio de su función ventricular  puede ser la  natación, caminata ó trote suave,   debido a los múltiples  beneficios que ofrece la acuoterapia, ó el ambiente fresco de la mañana al salir a caminar. 

 También se recomiendan las caminadas en terreno plano, trote suave, ó bicicleta con resistencia leve.

 Se debe recordar al paciente que debe evitar realizar ejercicio cuando se presentan temperaturas extremas, en el caso de la realización del ejercicio al aire libre, ó las piscinas con temperaturas extremas.