Examen físico actual.

 

Paciente en regular estado general. Mal estado nutricional. Piel y mucosas pálidas, levemente deshidratadas. Facies pálida, terrosa. Los signos vitales: tensión arterial (TA) 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto, frecuencia R 24 ciclos por minuto. Peso 31.500kg., Talla 1.55m. Índice de masa corporal (IMC) 13.13 kg/m2.

 

Cabeza normocránea, cabello seco sin brillo, fácilmente desprendible y quebradizo. Conjuntivas tarsales y bulbares pálidas, labios resecos. Ojos hundidos. Boca con labios delgados, levemente pálidos, mucosa oral normo coloreada piezas dentarias residuales en mal estado de conservación. Cuello delgado, con evidencia de relieves óseos. No se palpan adenopatías cervicales ni glándula tiroides, no ingurgitación yugular. Tórax caquéctico, simétrico, corazón con ruidos cardiacos rítmicos regulares, no se auscultan soplos. Pulmones con ruidos respiratorios conservados en ambas regiones infraescapulares sin adventicios. Se advierten relieves óseos marcados. Abdomen excavado, simétrico blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de epigastrio. No se palpan visceromegalias ni masas abdominales. Ruidos hidroaéreos normoactivos. Genitourinario: puñopercusión bilateral (-), puntos renoureterales superiores y medios (-).

 

Miembros con tono, trofismo y fuerza muscular disminuidos. No edemas ni trayectos varicosos. Relieves óseos realzados. Se evidencia notable disminución de masas musculares.

 

El examen neurológico:

 

Examen del estado mental: paciente atenta que es evaluada adecuadamente. No se evidencia déficit cognitivo. Orientada en tiempo, espacio y persona. Las memorias a corto, mediano y largo plazo, habilidades verbales y matemáticas, juicio y razonamiento conservados. Es capaz de seguir órdenes complejas que implique tres partes del cuerpo, discrimina entre izquierda y derecha. Conserva la denominación de objetos simples y partes del cuerpo. Sin alteraciones en lectura, escritura y repetición.

 

Exploración de los pares craneales: sin alteraciones.

 

Exploración del sistema motor: no déficit motor. Atrofia muscular y tono disminuido en las cuatro extremidades. La fuerza muscular: disminuida. Coordinación sin alteraciones. La postura es normal. La marcha sin alteraciones. Sensibilidad: superficial y profunda conservadas. Sin datos de irritación meníngea ni focalización neurológica. Dominancia cerebral derecha.

 

Examen mental actual.

 

Con aseo y arreglo personal adecuados. Aparenta su edad cronológica. Aparenta enfermedad física. Coopera con la entrevista en forma adecuada. El sensorio: orientada en tiempo, espacio y persona. Sin deterioro en memorias. Mantiene un foco adecuado de atención a la entrevista. Realiza en forma adecuada las pruebas de cálculo y abstracción. Su expresión emocional es de ansiedad, preocupación, indicando que los problemas con su familia la ponen en ese estado, debido a que su madre y su hermana le recriminan el haber bajado de peso en los últimos días, refiriendo que ella tiene un problema psicológico del cual no podrá establecerse. Continúa conflictuada con la actitud de su esposo, el cual la presiona para que desista en la decisión de separarse de él. En estos días refiere que se siente más ansiosa debido a que se ha enterado que su madre reacciona con agresividad y no tiene paciencia con su hija por lo que ha considerado el ir a vivir con su hija a otro departamento. Periodos esporádicos con estado de ánimo de tristeza con tendencia al llanto. Sin alteraciones psicomotoras. Lenguaje coherente, no acelerado. Relativa autocrítica de su enfermedad. No ideas delirantes. Niega alteraciones sensoperceptivas al momento.

 

Diagnóstico.

 

Ejes:

 

Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).

Familia disfuncional                 

Diferido.

Desnutrición secundaria

Anemia carencial secundaria

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Severo infrapeso

Factor estresante aparente: problemas en su relación conyugal y problemas familiares con la hermana y su madre

GAF actual del 60%.

 

Justificación diagnóstica.

 

Anorexia nerviosa tipo compulsivo purgativo (CIE–10: F 50.0; DSM IV: 307.1).

 

La anorexia nerviosa es una enfermedad grave que se manifiesta, fundamentalmente, por un rechazo radical hacia la ingestión de alimentos, causa por la que los pacientes sufren pérdidas de peso de un 20 a un 40% por debajo del peso que les correspondería por sexo, talla y complexión.

La restricción de alimentos puede ser tal que haga peligrar su vida o, sin llegar a esos límites, que sufra síntomas físicos como el estreñimiento con frecuente abuso de laxantes y/o diuréticos, vómitos y otros como debilidad muscular, enlentecimiento del ritmo y volumen cardíaco, así como trastornos en la menstruación. Estos enfermos muestran tendencia a retraerse de la vida social y a negar su enfermedad: se consideran normales y se enorgullecen de las pérdidas de peso; tienen mucho miedo a aumentar de peso (fobia de peso), presentan hiperactividad motora y, a pesar de su mal estado físico general, son capaces de realizar actividades deportivas intensas.

 

La edad de inicio suele estar entre los 12 y los 18 años y es mucho más frecuente en mujeres. La incidencia de la Anorexia Nerviosa aumentó en las últimas décadas desde 0,37 por año y por 100.000 habitantes en los años 60 a 6,3 casos por año y por 100.000 habitantes en la década de los 80. Se estima que su prevalencia en España es del 0,3% en mujeres de 12 a 21 años. No existen datos paralelos respecto a la población masculina ni adulta de ambos sexos. Es casi inexistente en países del tercer mundo.

 

Algunas de las características distintivas de la anorexia nerviosa son:

 

• Comienzo, en general, en la pubertad o la adolescencia
• Disminución de peso superior al 25% del peso ideal
• Actitud obsesiva respecto a la alimentación.
• Persistente deseo de adelgazar sin considerar el peso que se tiene
• Distorsión de la propia imagen (siempre se ve gorda)
• Negación de la enfermedad
• Ausencia de otra enfermedad, física o psíquica, que justifique los síntomas