Necrectomía Quirúrgica Precoz en el Tratamiento del Paciente Quemado.

Dra. Luz Marina Miquet Romero. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Intensivista. Diplomada en Nutrición Clínica. Hospital Cínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Master en Ciencias. Especialista de 2º Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Intensivista.

Dra. Sandra Liliana Pinilla Mikán. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Quemados. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

Resumen

Después de una quemadura el tejido necrótico libera mediadores que desencadenan hipermetabolismo y el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. Estos mediadores aumentan la susceptibilidad a la infección, la pérdida de peso y retrasan la cicatrización. La remoción efectiva de estas sustancias inflamatorias se consigue a través de un manejo preventivo y agresivo: la Necrectomía Quirúrgica Precoz.

Se realizó un estudio clínico, descriptivo, prospectivo y comparativo en la Unidad de Quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras entre julio del 2000 y abril del 2003. Se analizaron 46 pacientes con quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas que abarcaron entre 10 y 58% de superficie corporal. Los mismos tuvieron un pronóstico al ingreso de: Crítico Extremo, Crítico, Muy Grave y Grave según la clasificación cubana. Se conformaron tres grupos de manejo quirúrgico con el objetivo de evaluar los beneficios de la técnica al realizarse de forma precoz en comparación con la tardía: Necrectomía Tangencial Precoz con injerto autólogo inmediato, Necrectomía Tangencial Precoz sin injerto autólogo inmediato y Necrectomía Tangencial Tardía.

En los casos de escisión precoz del tejido quemado se evidenció disminución del tiempo para cambio de pronóstico y de cicatrización, de las complicaciones y la mortalidad, presentando una mejor y más rápida evolución aquellos a quienes se les realizó injerto autólogo inmediato.

Palabras Clave: Quemado, Necrectomía, Quirúrgico

Introducción

La piel cubre en su totalidad la superficie del cuerpo humano y representa aproximadamente la sexta parte del peso corporal. Es considerada como un órgano con funciones vitales y específicas que comprenden aspectos protectores, de percepción sensorial, termorreguladora, metabólica e inmunológica. Cuando la piel es lesionada por cualquier agente que provoque variaciones térmicas a nivel local decimos que estamos ante una quemadura. (1)

Aunque las alteraciones morfológicas de la piel quemada tienen un patrón similar, la evolución hacia la curación depende de muchos factores como la extensión, profundidad, agente etiológico, estado nutricional, etc. Posterior a una quemadura de espesor total se produce una respuesta inflamatoria que logra hacerse generalizada si la quemadura es extensa. Desde el tejido necrótico se liberan mediadores como histamina, factor de necrosis tumoral, tromboxano, citocinas, radicales libres, productos de la peroxidación lipídica, prostaglandinas entre otras que desencadenan una respuesta hipermetabólica y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) que ocasiona un aumento de la susceptibilidad a la infección, pérdida de peso y retraso en la cicatrización hasta que los mediadores inflamatorios desaparecen del torrente sanguíneo, la persistencia de dichos mediadores conlleva lesión endotelial, la cual es la vía común a través de la cual los mediadores causan Disfunción Orgánica o Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple de presentación temprana post- quemadura (2,3).

Las quemaduras mayores del 25% de superficie corporal representan lesiones serias que amenazan la vida, ya que producen compromiso hemodinámico, inmunológico y metabólico severo reflejado en la presencia de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), especialmente cuando las heridas llegan a infectarse severamente.

Con una resucitación adecuada, la morbilidad por shock y falla renal subsiguiente a la quemadura se han convertido en una curiosidad histórica, siendo el efecto multisistémico de la sepsis de la herida la primera causa de morbilidad y mortalidad en la actualidad (4). El detritus celular que forma la escara que recubre la piel quemada da lugar a un exudado rico en proteínas que constituye un excelente caldo de cultivo donde se multiplican fácilmente gérmenes saprófitos existentes en la piel vecina.

La incidencia de complicaciones infecciosas en los pacientes quemados aumenta con la extensión de superficie cutánea lesionada, lo que ha motivado la búsqueda de métodos que hagan más eficiente la reducción del tamaño de la escara potencialmente séptica, antes de que este fenómeno se produzca. El tratamiento quirúrgico de las quemaduras constituye el procedimiento de elección en aquellas quemaduras dérmicas profundas de extensión significativa, así como las hipodérmicas, en las que la curación espontánea en las 3 primeras semanas es imposible. Los pacientes con este tipo de quemaduras manejadas en forma conservadora requieren varias semanas para su curación, tienen un mayor índice de cicatrices hipertróficas y precisan de injertos tardíos para el cierre de heridas (5). Además, la terapéutica quirúrgica agresiva y precoz bloquea y remueve los mediadores pro- inflamatorios y otras sustancias toxicas (lipopolisacáridos) que entran al torrente circulatorio desde las áreas quemadas en forma más eficiente que la avanzada terapéutica medica actual (6,7).

En la actualidad se siguen varios métodos quirúrgicos para la escisión precoz de las quemaduras, pero de ellos el más ampliamente extendido es la Necrectomía Tangencial. En el presente trabajo realizamos la evaluación de los beneficios de la Necrectomía Quirúrgica Tangencial Precoz con o sin injerto autólogo inmediato respecto a la Necrectomía Quirúrgica Tangencial Tardía en el tratamiento de los pacientes con quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas atendiendo al comportamiento del tiempo de cicatrización, tiempo para el cambio de pronóstico, incidencia de complicaciones y mortalidad.

Material y Método:

Se desarrolló un estudio clínico, descriptivo, prospectivo y comparativo. El universo estuvo constituido por 46 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 59 años, con el diagnóstico de quemaduras dérmicas profundas e hipodérmicas que comprometieron entre el 10 y el 58 porciento de superficie corporal, valorados como Críticos Extremos (CE), Críticos (C), Muy Graves (MG) y Graves (G) según la clasificación cubana de pronóstico (8), con exámenes complementarios previos a la intervención quirúrgica dentro de límites normales y estabilidad hemodinámica según monitorización no invasiva. Fueron excluidos los pacientes portadores de lesiones exclusivamente localizadas en zonas especiales (cara, manos, pies, zonas de flexión, genitales y perineo), pacientes que presentaron complicaciones secundarias a la reanimación, pacientes con lesiones de vías respiratorias demostradas, pacientes con patología de base descompensada, pacientes con quemaduras químicas, eléctricas, por agentes biológicos y por fricción.