En el shock séptico el gasto cardiaco (GC) se mantiene por:
· Aumento de las presiones intramiocárdicas.
· Taquicardia.
· Dilatación ventricular.
Martin C et al.Crit Care Med 1999;27:1708-1713
Shock Séptico. Cardiodepresión (2 Teorías)
A.- Descenso global de la perfusión miocárdica ® daño isquémico. En niños con choque séptico por meningococo los niveles de Troponina CI, correlacionan inversamente con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FeVI). Estudios en adultos con choque séptico han demostrado un flujo coronario N o ↑, con ↓ de la extracción de O2 (metabolismo anormal del miocito más que liberación inadecuada de O2). Isquemia miocárdica celular secundaria a anomalías microcirculatorias (?).
B.-Substancias depresoras de miocardio:
· Atenúan la respuesta a catecolaminas.
· Atenúan la respuesta contráctil.
Wiggers CJ et al.Am Heart J 1947;33:633-650.
Parrillo JE et al.J Clin Invest 1985;76:1539-1553.
El ventrículo izquierdo (VI) en Sepsis y Shock Séptico
· La disminución de la contractilidad es el factor principal de la depresión miocárdica en sepsis.
· Existen evidencias recientes de que las anomalías de distensibilidad cardiaca pueden ser también importantes (disfunción diastólica).
· La depresión miocárdica alcanza su pico en los primeros días del shock séptico y se resuelve en 7 a 10 días en los sobrevivientes.
Myocardial Dysfunction in Septic Shock. Crit Care Clinics 2000;16:1-28
Otras causas de cardiomiodepresión en shock séptico
· Acidosis.
· Anemia.
· Hipoxemia.
· Hipocalcemia.
· Hipofosfatemia.
Shock Séptico
Solo 1 de cada 5 de los niños con shock séptico refractario a líquidos son hiperdinámicos, los otros 4 hipodinámicos.
Como los adultos, los niños con shock séptico hipodinámico son capaces de mantener el gasto cardiaco durante el tratamiento con vasopresores, algunos sin embargo necesitan Inotrópicos.
La disfunción miocárdica progresiva es la causa más común de shock séptico persistente en niños (a diferencia de los adultos, que es la vasoparálisis).
Tratamiento del shock séptico
A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada.
En niños el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacos vasoactivos es el factor más importante para disminuir la mortalidad
El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:
· Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifúngico.
· Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.
· Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente.
Support of neonates and children with septic shock.(Jun 2002)
Debe Garantizarse una Inmediata Resucitación (1ª Hora) mediante:
· Optimización Vía aérea y Respiración
· Resucitación con Volumen
· Terapia Cardiovascular
· Tratamiento de la Insuficiencia
· Adrenal
· Tratamiento Antibiótico
Carcillo J.A. Crit Care Clin. 2003 Jul; 19(3): 413 - 40
Vía Aérea y Respiración
· Recién nacidos y niños requieren de Ventilación mecánica en más del 80% de los casos para mantener saturación superior al 95%
· Realizar reanimación e intubación según normas de RCP
· Guiarse por el cuadro clínico (distrés respiratorio, inestabilidad hemodinámica), no por gasometría
· Ventilación Mecánica: Para la intubación se pueden utilizar fármacos con poco efecto depresor miocárdico, como el etomidato o la ketamina.
· Seguir la estrategia de la Ventilación Protectiva
Ventilación Protectiva
Utilización de bajos volúmenes tidales de 6 a 8 ml/kg, evitar valores de presión meseta o plateau por encima de 35 cm de H2O.
Hipercapnia permisiva manteniendo un pH por encima de 7.25 siempre y cuando exista una estabilidad hemodinámica y metabólica contraindicada en la hipertensión endocraneana y en la pulmonar.
Accesos vasculares
Para ello es necesaria la canalización rápida de una vía venosa de grueso calibre (si es posible dos), y/o una vía venosa central si existe shock. En los lactantes en shock puede ser muy difícil la canalización de una vía venosa periférica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedación por vía intranasal o rectal, la canalización de una vía intraósea o una vía venosa central.
Shock séptico. Resucitación con volumen.
Se requiere resucitación agresiva con volumen (20 – 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los primeros 15 minutos). Algunos niños han necesitado hasta 200 ml/Kg en la 1ª hora. Si no hay respuesta y la presión venosa central (PVC) es menor de 10-12 mmHg se realizará nueva expansión y si la presión venosa central (PVC) es superior se iniciará la perfusión de fármacos vasoactivos
Vigilar y si ocurre lo siguiente no proseguir:
· Aumento de tamaño del hígado
· Aparición de estertores crepitantes
· Ritmo de galope
Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta última por las devastadoras consecuencias sobre el sistema nervioso central (SNC).
Tipo de líquidos usados en el tratamiento del shock séptico en Pediatría
· Se puede iniciar la expansión con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios.
· El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis metabólica importante.
· Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides.
· En algunos estudios se ha utilizado suero salino hipertónico al 3-6% o dextrano-70 al 6% más ClNa al 7,5%. Los sueros hipertónicos tienen la ventaja de conseguir igual expansión con menor volumen de líquidos (4 ml/kg),hay que administrarlos por vía central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia.
· El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los niños con shock y coagulopatía de consumo, y el concentrado de hematíes cuando el hematocrito sea inferior al 30%.
· Hay pocos estudios que comparen la eficacia de los cristaloides y coloides en el shock séptico en niños