Tabla VI: Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis en niños mayores de un mes. Foco – Antibiótico

Ninguno, respiratorio o urinario - Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona)

Sistema nervioso central - Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente

Abdominal - Añadir metronidazol o clindamicina

Ninguno en paciente tratado previamente con antibiótico empírico - Imipenem

Medidas generales

Mantener normotermia

La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes sépticos. Los niños, sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulación térmica. Por ello es importante asegurar un ambiente térmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia

Sedación y analgesia

Para adaptación a la ventilación mecánica y disminución del consumo calórico. En los niños con shock séptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente por el mayor riesgo de hipotensión.

Corrección de trastornos electrolíticos

Acidosis metabólica

La acidosis secundaria a la hipoperfusión deprime la función miocárdica y disminuye el efecto de los fármacos inotrópicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), está indicada la administración de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilización de sueros bicarbonatados.

Hipocalcemia

La hipocalcemia es frecuente en el shock séptico tanto en adultos como en niños, y está relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina. En estos pacientes la administración de calcio puede mejorar la tensión arterial por efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxígeno.

Alteraciones de la glucemia

La hipoglucemia es más frecuente en lactantes pequeños. En adultos y niños mayores críticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad, y en algunos estudios en adultos la corrección de la hiperglucemia de estrés con perfusión de insulina ha mejorado el pronóstico.

Protección gástrica

Los niños con sepsis, sobre todo si presentan coagulación intravascular diseminada tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesión aguda de la mucosa gástrica. Por ello deben recibir tratamiento profiláctico con ranitidina 2-4 mg/kg/día una vez al dia y/o sucralfato.

Nutrición

Salvo que exista daño intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horas la nutrición enteral, sin pretender inicialmente alcanzar un aporte calórico completo. La nutrición enteral es generalmente bien tolerada, permite mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgánico.

Transfusión racional de hemoderivados

La transfusión de hematíes aumenta el transporte de oxígeno a los tejidos, pero puede también liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los niños con sepsis grave y shock séptico una hemoglobina superior a 10 g/dl

Tratamiento de la insuficiencia renal

Las técnicas de depuración extrarrenal continua no solo actúan depurando urea y creatinina, sino que mejoran la hemodinámica al disminuir la precarga y eliminar líquidos y mediadores inflamatorios. Estas técnicas deben iniciarse precozmente en los niños con sepsis con diuresis insuficiente, independientemente de las cifras de urea y creatinina, sin esperar al desarrollo de una insuficiencia renal oligoanúrica.

Tratamiento de la coagulación intravascular diseminada (CID)

Anticoagulantes

La proteína C humana activada recombinante (drotrecogina-alfa activada) a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusión continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6% la mortalidad en un estudio multicéntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los pacientes más graves.

El fármaco aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal. En niños existe todavía poca experiencia pero su farmacocinética, seguridad e incidencia de efectos secundarios es similar a la descrita en adultos

Cambios en el manejo del Shock Séptico y disfunción multiorgánica (DMO)

Cambios en el manejo del Shock Séptico y DMO