- Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora.

 

- Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensión, etc.), se suspende la terapia con suero antiofídico y se trata el problema de hipersensibilidad con antihistamínicos por vía endovenosa y una solución de adrenalina 1:1000 vía subcutánea. Una vez controlada la reacción, se reinicia la seroterapia

 

- Administrar una dosis adicional de 5 ó 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en las pruebas de coagulación, o si el cuadro local y el sangrado sistémico se mantienen. Sin embargo, se debe tomar en consideración que hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y síntomas al cabo de 12 ó 24 horas, probablemente por la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos más de suero.

 

- La inyección de suero antiofídico puede desencadenar en algunos pacientes la enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 días después de la seroterapia. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopatía. Esta reacción se trata con esteroides y antihistamínicos.

 

C) Tratamiento coadyuvante

 

• Tomar funciones vitales, canalizar una vía periférica estabilizando hemodinámicamente al paciente
• Hidratación conveniente, preferiblemente oral (o parenteral) según lo que demuestre el balance de ingreso y egreso de líquidos (cada 24 horas).
• Corticoesteroides: En ausencia de shock circulatorio, la dosis oscilará entre 0,15 y 0,45 mg por kg/peso de dexametasona o betametasona. Esta dosis se repetirá cada 6 (seis) horas, utilizando, de ser posible, la vía intravenosa. En su defecto, 'se aplicará en forma intramuscular. Aplicar durante 2 días.
• Antihistamínicos (en caso de no disponer de corticoesteroides): Difenhidramina (Benadryl) 1 a 2 ml cada cuatro a seis horas por vía intravenosa o intramuscular. Se considera esta medicación de dudosa eficiencia y conviene señalar que los agentes antihistamínicos pueden inducir a la hipotensión arterial.
• El tratamiento con corticoesteroides se mantendrá, a la dosis consignada, hasta la resolución conveniente del síndrome local edematoso o remisión tóxica del cuadro.
• En el accidente crotálico se aconseja, como coadyuvante, la administración de corticoesteroides a las dosis convencionales, a pesar de no existir criterio de aceptación unánime. En cambio, se duda sobre su eficacia en los accidentes por víbora de coral.
• Si hay dolor, administrar ácido acetilsalicílico o dipirona a dosis usuales, por vía oral o parenteral.
• Antibióticos. El tratamiento antibiótico se hace imprescindible. Se recomienda usar combinaciones de antibióticos: clindamicina con ciprofloxacina, metronidazol con ciprofloxacina.

 

La boca de las serpientes está muy infectada, por lo que al riesgo del veneno se asocia el peligro de infección de la herida. La presencia de Clostridium tetani en la boca de los ofidios justifica la vacunación antitetánica. Otros gérmenes frecuentes son Clostridium perfringens, E. coli, Pseudomonas, Salmonella, Bacteroides fragilis, Streptococcus, Fusobacterium, etcétera

 

D) otras medidas: Tratamiento profiláctico del tétanos, con vacuna y gamma globulina hiperinmune.

 

E) acciones que deben evitarse

 

• Suministro de bebidas alcohólicas como estimulantes o para mitigar el dolor.
• El uso del torniquete: Se ha comprobado que esta medida agrava el bloqueo vascular, favoreciendo el síndrome isquémico - edematoso y necrosis.
• Las incisiones, amplias fasciotomías y cauterizaciones en el sitio de la mordedura, pues estas medidas destruyen tejidos y pueden limitar las funciones. Conviene reiterar que sólo debe exprimirse con los dedos el sitio de la mordedura para facilitar el arrastre del veneno por la salida de sangre.
• La inyección de suero "in situ", puede aumentar el edema y con ello la isquemia.
• La administración de agentes inhibidores de la fibrinolisis ante la presencia de síndrome hemorragíparo sugestivo de coagulación intravascular diseminada (C.I.D.). Esta medida agrava la coagulopatía, y provoca hemorragias intensas.

 

F) tratamiento de las complicaciones (de preferencia en un Servicio de Terapia Intensiva)

 

- Shock. De presentarse, se iniciará el tratamiento que sea posible de inmediato y en el mismo lugar del accidente. La demora conducirá al óbito por irreversibilidad del síndrome. En esta situación, se aplicará la medicación indicada en el punto d), siguiente, usando de elección, la vía intravenosa. En caso de imposibilidad se utilizará la vía, intramuscular, destacando que esta forma de administración, en presencia de shock, es inadecuada.

 

Se completará luego en el medio asistencial adecuado de la siguiente manera:

 

1) Canalizar una vena. Sonda vesical permanente. Mantener la vía aérea libre y bien ventilada. Oxigeno.

2) Restitución del volumen circulante.

3) Corrección del equilibrio ácido base.

4) Corticoesteroides.

5) Drogas vasoactivas.

 

- Coagulación intravascular diseminada (C. I. D.) se tratará con anticoagulantes de acuerdo a normas ya establecidas.

- Insuficiencia renal. Se procederá de acuerdo con su nivel de gravedad.

- Insuficiencia respiratoria: apoyo respiratorio.

- Necrosis y esfacelo. Se hará tratamiento quirúrgico con resección del tejido esfacelado. Cirugía reparadora.

- Infecciones por agentes microbianos: son raras en presencia de veneno ofídico; sólo es necesario mantener la zona afectada limpia.

 

G) exámenes auxiliares.

 

Los exámenes auxiliares recomendados dependen del tipo de accidente y deben ser realizados en el momento de la admisión del paciente y monitorizados diariamente o cuando sea indicado. Si las condiciones materiales le permiten realizar los procedimientos siguientes:

- Hemograma: fórmula, numeración y recuento de plaquetas.

- Perfil de coagulación: TP, TTP, fibrinógeno.

- Examen completo de orina, medida seriada de volumen

- Grupo sanguíneo y factor RH.

- Electrolitos séricos, urea, creatinina sérica.

- Transaminasas (TGO, TGP)

- Electrocardiograma.

 

Glosario

Suero antiofídico

 

El Suero Antiofídico, es el antiveneno, es decir el único tratamiento que al ser aplicado de manera efectiva, garantiza las altas posibilidades de recuperación del paciente. La antivenina se obtiene de suero de caballos inmunizados con dosis crecientes de veneno de ofidios. Al suero, luego de purificado, se le titula su potencia y se expende casi siempre en ampollas de 10 c.c.

Los sueros antiofídicos pueden ser específicos o polivalentes. Se denominan específicos a aquellos que han sido preparados utilizando como estimulo el veneno de una sola serpiente, aunque en realidad son también polivalentes, porque neutralizan en parte el veneno de todas las especies de su género. Así, por ejemplo, cuando se habla de suero antibothrópico, se refiere a un suero específico contra el veneno de la serpiente "Mapanare", que también neutraliza la ponzoña de todas las especies del género Bothrops.

 

Los sueros antiofídicos polivalentes, por el contrario, son preparados a base de venenos de serpientes de géneros diferentes (Crotalus, Bothrops, etc.) y son particularmente útiles cuando se desconoce la especie de serpiente que provocó el emponzoñamiento.

 

Referencias bibliográficas

 

http://www.sertox.com.ar/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=283#chapid846

http://www.freewebs.com/adictosalasserpientes

http://www.icp.ucr.ac.cr/tratamie.htm

http://www.galeon.com/tigre/textos/datoutil/serpient.htm

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/sup1/suple14a.html

http://www.bt.cdc.gov/disasters/pdf/snakebite.pdf