Bromuro de ipratropio

Es un derivado cuaternario isopropílico de la atropina. Cuando se administra por vía inhalatoria, menos del 1% atraviesa el epitelio bronquial y los niveles sanguíneos alcanzados son inapreciables. Al igual que con otros fármacos, sólo alcanza los bronquios el 10% del total inhalado; el resto se deglute, pero su escasa absorción determina que la mayor parte se elimine por heces.

A diferencia de la atropina, el ipratropio por vía inhalatoria no modifica el volumen y las propiedades viscoelásticas de las secreciones bronquiales ni deprime el aclaramiento mucociliar. En el asma, el bromuro de ipratropio es menos eficaz como broncodilatador que los agentes adrenérgicos, pero puede ser útil como coadyuvante de éstos, particularmente durante las exacerbaciones del asma en ancianos y en el status asmático. En pacientes con bronquitis crónica y enfisema, el grado de broncodilatación y la duración de la acción del ipratropio son similares a los de los agonistas beta-2; algunos pacientes responden mejor a los beta-2-adrenérgicos y otros lo hacen al ipratropio.

FÁRMACOS GLUCOCORTICOIDES

Mecanismo de acción de los fármacos glucocorticoides.

Los glucocorticoides tienen la capacidad de revertir la obstrucción en los enfermos asmáticos, pero el miedo a sus importantes efectos secundarios ha limitado su uso crónico restringiéndolos al tratamiento agudo del status asmático. La introducción de esteroides inhalatorios redujo notablemente los efectos tóxicos, permitiendo su uso crónico.

El mecanismo de acción no está todavía demasiado claro, los corticosteroides posiblemente actúen sobre varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma. En dosis única, no bloquean la respuesta inmediata a alergenos (broncoconstricción, hipersecreción mucosa y edema), pero en cambio bloquean la respuesta inflamatoria tardía y la consecuente hiperreactividad bronquial. Además, inhiben la infiltración pulmonar tardía por células inflamatorias (macrófagos, eosinófilos, linfocitos T, etc.) que ocurre tras la exposición a un alergeno. Esto implica que la acción antiasmática aguda de los corticosteroides no es inmediata sino que tarda 4- 6 horas en manifestarse; asimismo, la reducción de la hiperreactividad bronquial es gradual y puede requerir meses.

Los corticosteroides incrementan la síntesis de lipocortina 1, proteína que inhibe la fosfolipasa A2 y, por lo tanto, la producción de eicosanoides derivados del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas) y del factor activador de las plaquetas.

Características farmacocinéticas de los glucocorticoides

A pesar de utilizar la vía inhalatoria, pasan a la circulación en variada proporción. La metabolización hepática es bastante rápida para la budesonida y flunisolida, cuyas semividas plasmáticas son de 150 y 100 minutos, respectivamente, mientras que la de la beclometasona es de 15 horas. La duración del efecto a nivel pulmonar es de 6-8 horas para todos los preparados.

Reacciones adversas de los glucocorticoides

Con los corticosteroides inhalados son leves e infrecuentes cuando se utilizan a dosis bajas (inferiores a 400 µg/día). Pueden producir candidiasis orofaríngea, cuya incidencia se incrementa con la dosis.

Aunque la mayoría de los estudios avalan la inocuidad de los corticosteroides inhalados, existen algunos datos aislados que sugieren la aparición de osteoporosis en el adulto o inhibición del crecimiento en niños. Todo ello obliga a mantener una actitud expectante ante las posibles consecuencias a largo plazo del tratamiento con corticoides inhalados.

Asimismo, algunos pacientes refieren efectos secundarios sistémicos, como aumento de peso o fragilidad capilar.

Además de los efectos anteriores, por vía oral pueden producir hipertensión, diabetes, miopatía, alteraciones psiquiátricas, etc. Por lo tanto, si hay que recurrir a la vía oral, se utilizarán preparados de acción corta, a la dosis mínima necesaria y, si es posible, mediante la modalidad de terapéutica alternante.