Fibrilacion Auricular como predictor de muerte hospitalaria en paciente con Insuficiencia Cardiaca.2
En la práctica médica es constante el ejercicio de la predicción del curso futuro de una enfermedad, de sus resultados y de su frecuencia. Esta previsión puede ser importante para la decisión de tratar a un paciente y cómo tratarlo, reducir su ansiedad, así como promover determinadas conductas en las personas que atendemos. 17, 18, 19, 20
La fibrilación auricular puede reducir la sobrevida en el paciente con Insuficiencia Cardiaca por el aumento de eventos tromboembólicos, por contribuir con el desarrollo de taquicardiomiopatía a un deterioro mayor de la disfunción miocárdica y/o el facilitar arritmias ventriculares malignas, debido a la variabilidad entre los ciclos cardíacos (largos-cortos) lo que aumenta la dispersión de la refractariedad ventricular. El análisis que hoy en día se puede realizar a través del interrogatorio por telemetría de los Cardiodesfibriladores muestra que muchos episodios de Taquicardia Ventricular y de Fibrilación ventricular son iniciados inmediatamente posterior a estos ciclos largo-corto.7
Es indudable que no se puede elaborar el pronóstico de un paciente sólo porque tenga fibrilación auricular o no. La clase funcional, la presencia de arritmias ventriculares, de isquemia, de insuficiencia mitral, sólo por nombrar algunas, son pautas que en su conjunto determinarán la evolución de cada paciente en particular; por tanto teniendo en cuenta la escasa claridad que existe con respecto al tema y la importancia de este por la morbimortalidad, es que hemos decidido realizar este trabajo.
Objetivos
General: Conocer la relación existente entre la Fibrilación auricular y el Síndrome de Insuficiencia Cardiaca
Específicos
- Caracterizar al paciente portador de Insuficiencia Cardiaca y fibrilación auricular
- Conocer la prevalencia de fibrilación auricular en los pacientes con Insuficiencia Cardiaca estudiados.
- Determinar la relación entre fibrilación auricular y estado al egreso en pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de revisión de casos, retrospectivo, observacional, de corte longitudinal de todos los pacientes egresados con el diagnostico de Insuficiencia Cardiaca en el año 2006 (Enero a Diciembre) en el Hospital Universitario “Miguel Enríquez”. La muestra estuvo constituida por todos los fallecidos y el 20% de los egresados vivos que fueron escogidos al azar por una tabla de números aleatorios quedando constituida por 241 pacientes.
A todos los casos que presentaron en el EKG de 12 derivaciones estándar, registrado en una cinta de papel a velocidad de 25mm/seg. y a una sensibilidad de 1mv/cm, una fibrilación auricular, se les lleno una encuesta adicional que contemplaba las variables objeto de este estudio. El diagnostico de Insuficiencia Cardiaca se confirmo utilizando los criterios de Framinghan, en los casos fallecidos se confirmo además ante la presencia del resultado de los estudios necrópsicos.
Las variables objeto de estudio fueron:
· Edad: se utilizó una escala abierta en los rangos de edades teniendo en cuenta la esperanza de vida actual en nuestro país, estas fueron:
- menos de 60 años
- 60-74 años
- más de 75 años
· Sexo: masculino-femenino.
· Antecedentes Patológicos Personales: se tuvieron en cuenta los recogidos en el interrogatorio del paciente.
· Estado funcional: se tomo la clasificación de la New York Heart Association (NYHA)
· Etiología del síndrome de Insuficiencia Cardiaca
· Se consideraron como tales aquellas que provocaron el fallo cardiaco, no incluyéndose causas extracardiacas a menos que hubiese provocado daño miocárdico permanente
· Estado al egreso: situación del paciente al alta hospitalaria: VIVO-FALLECIDO
Los datos recogidos fueron tabulados en una base de datos en el programa Excel para WINDOWS, La información recogida se proceso a través de métodos de estadística descriptiva y las medidas de resumen a utilizar serán los porcentajes de manera general y otras medidas de tendencia central y dispersión. Se realizaron tablas de 2 vías para determinar si dos variables estaban relacionadas significativamente. La prueba utilizada fue la Chi-Cuadrada (Chi2) para la hipótesis nula de independencia. El nivel de significación escogido fue de 0.05.
Se utilizo el paquete estadístico STATISTIC versión 6 para las tablas de 2x2, a las que se les realizaron además cálculos de probabilidades calculándose el Riesgo Relativo (RR) y la probabilidad de ocurrencia del suceso.
Los resultados se exponen en tablas y gráficos estadísticos para su mejor análisis y comprensión.
Resultados y Discusión
El electrocardiograma (ECG) constituye un estudio complementario importante en el diagnóstico y seguimiento del paciente con insuficiencia cardiaca, según algunos autores un electrocardiograma (ECG) normal debe hacernos replantear el diagnóstico de insuficiencia cardiaca 5, lo que se demostró en nuestra investigación donde el 72,3% del total de casos estudiados tenían alteraciones electrocardiográficas. En la Tabla Nº 1 se recoge la presencia de fibrilación auricular en los pacientes de nuestro estudio, se comprueba la existencia de relación significativa entre esta y la mala evolución del enfermo 14,94% fallecidos ( p< 0.0011) para una prevalencia de exposición de un 84%, el evento se presento en el 17,84% del total de los casos (43/241)con un Riesgo Relativo (RR) de 1.58 y Odds Ratio (OR) de 4.55
Tabla Nº 1. Estado al egreso de los pacientes según estado al egreso y presencia de fibrilación auricular. Fuente: Historias Clínicas. RR= 1.58. OR= 4.55. x2=10,63. gl=1. p<0,0011
La fibrilación auricular, como habíamos visto, es la arritmia sostenida más frecuente en el hombre. Su prevalencia es de alrededor del 0,5% según la población en estudio. 1 La incidencia de la fibrilación auricular aumenta entre 8 y 20 veces en pacientes con insuficiencia cardíaca 1, 2,3, lo que se demuestra en nuestros resultados donde la prevalencia de fibrilación auricular es 30 veces superior a la estimada para la población general, según algunos autores la fibrilación auricular coexiste con la insuficiencia cardíaca en un 15% a un 30% de los casos, lo que coincide con nuestros resultados (17,84% de los pacientes de nuestro estudio eran portadores de fibrilación auricular, en un grupo de 390 pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada por miocardiopatía dilatada, el 19% de ellos presentaban fibrilación auricular 21 resultados que coinciden con el de nuestra investigación.
No obstante su valor como variable independiente de mortalidad es aun discutible 7, 11, en nuestro trabajo si encontramos relación entre el estado al egreso en el paciente hospitalizado con diagnostico de insuficiencia cardiaca y la presencia de fibrilación auricular al igual que Middlekauff y colaboradores 12 y Mathew y colaboradores 14. Entre otros investigadores que han estudiado el tema tenemos a Pai y colaboradores 15 que compararon la fracción de eyección y mortalidad, encontrando que cuando la fracción de eyección es menor del 35% la fibrilación auricular no tiene valor predictivo independiente y sí lo tiene cuando es mayor del 35%. Recientemente se han publicado estudios importantes que han evaluado el impacto de la fibrilación auricular en la mortalidad. Tres mostraron un efecto neutro sobre la mortalidad 10 mientras que el resto 22 mostró que la fibrilación auricular era un predictor independiente de mortalidad, Wyse et al. 23 publicaron recientemente que la presencia de fibrilación auricular fue un factor independiente de aumento de mortalidad. En el estudio de Framingham, la fibrilación auricular fue un predictor de mortalidad para ambos sexos y todas las edades 24. Ruiz y col. 25 encontraron que la fibrilación auricular se asociaba a mayor riesgo de mortalidad, al igual que lo hallado por nosotros, según Chambo M. E. 26 cuando la fibrilación auricular se agrega a una cardiopatía preexistente que provoca Disfunción Ventricular Izquierda suele empeorar el pronóstico y el cuadro de insuficiencia cardíaca lo que también apoya nuestros resultados.