La anemia ha sido ignorada por las guías de tratamiento de la insuficiencia cardiaca, ACC/AHA y Am J Card. (8) Múltiples investigadores han planteado que la severidad de la insuficiencia cardiaca está directamente relacionada con el grado y la prevalencia de anemia. Por ejemplo pacientes con NYHA clase I solo presentaban anemia un 9%, en cambio pacientes con NYHA IV la cifra se eleva al 80%. (16 17 18) Otros han encontrado una relación estrecha entre la severidad de la anemia y la hospitalización- rehospitalización de los pacientes con insuficiencia cardiaca. (20) Son varios los mecanismos de la anemia en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), como ya habíamos visto (8, 21 22 23) y son varios los estudios que demuestran la diferencia de morbi-mortalidad entre los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) e IRC y con o sin anemia (21 22 23 24 25 26 27) Múltiples autores se pregunta si puede la anemia causar por si sola insuficiencia cardiaca (IC), han llegado a la conclusión de que la anemia causa insuficiencia renal y esta a su vez insuficiencia cardiaca,  hay evidencia de que la eritropoyetina disminuye el estrés oxidativo, independientemente de su efecto sobre la hemoglobina. (28 29 30) Tratar la anemia en los pacientes con insuficiencia cardiaca ha demostrado mejorar los niveles de hemoglobina y además mejora la clase funcional (NYHA), la fracción de eyección, reduce las hospitalizaciones y la necesidad de diuréticos a dosis altas, además incrementa la capacidad de ejercicio. (8 31 32) En otros estudios se plantea que la anemia es un predictor importante de mal pronóstico en pacientes con Insuficiencia Cardiaca. (33)

Con respecto al estudio de los niveles de sodio, en la literatura revisada se plantea que la natremia menor y los niveles elevados de azoados son predictores universales de  mortalidad en el paciente con insuficiencia cardiaca (IC), (16) lo que establece una relación que nosotros no hemos podido demostrar en nuestro estudio; pensamos esto ha sido influenciado por la escasa proporción de la muestra al no estar presente en todos los pacientes los estudios necesarios para evaluar adecuadamente la relación entre las dos variables.

En relación al comportamiento de la creatinina en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), en un estudio anterior, de 142 casos, el 40% presentaba además insuficiencia renal, a mayor severidad de la insuficiencia cardiaca, mayores eran los niveles de creatinina.  La insuficiencia renal es además un factor de riesgo independiente de mortalidad para la insuficiencia cardiaca. (34) El posible mecanismo por el cual la insuficiencia cardiaca produce insuficiencia renal es la vasoconstricción persistente que produce hipoxia renal, que a su vez deriva en muerte de las células renales y fibrosis (8) la retención de líquidos causada por la insuficiencia renal puede causar y empeorar tanto la hipertensión como la insuficiencia cardiaca. (8, 35)  Está reconocido por múltiples investigadores que la insuficiencia cardíaca es un predictor independiente de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica, y a la inversa. (36) Otros plantean que la insuficiencia renal es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca (37 38 39) En el Cardiovascular Health Study se incluyeron 5.800 sujetos, hombres y mujeres mayores de 65 años; en éste demostró que la elevación de la creatinina, se asoció con un riesgo de mortalidad general y cardiovascular dos veces mayor. En este estudio la creatinina elevada fue un factor independiente de riesgo para mortalidad cardiovascular, Cerca de la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) tienen falla renal crónica. (31)  En el NHANES III, que es un estudio de las condiciones de salud en una muestra de la población general adulta de Estados Unidos, en los sujetos con insuficiencia renal la falla cardíaca fue 15.1 veces más frecuente que en aquellos con función renal normal. (41) En la reciente reunión anual del American College of Cardiology en New Orleáns (marzo, 2004), Costanzo y colaboradores presentaron un estudio muy interesante de pacientes admitidos al hospital con falla cardíaca descompensada; en el grupo con creatinina > 2.0 mg/dL la mortalidad intrahospitalaria fue del doble en comparación con aquellos pacientes con creatinina menor (42) el corazón dañado, o en falla, per se, es un importante factor en la producción de insuficiencia renal crónica. Este efecto puede ser aminorado parcialmente con el uso de fármacos que bloquean la acción de la angiotensina II. (42) Recientemente, un grupo de investigadores holandeses propuso un modelo integrador de la conexión cardio-renal en el que participan en cuatro esquinas: el sistema renina-angiotensina, el balance óxido nítrico/radicales de oxígeno, el sistema nervioso simpático y la inflamación, extendiendo el modelo de Guyton de la natriuresis por presión.

En este modelo se supone que el deterioro de uno de los componentes de la conexión cardio-renal produce un círculo vicioso que daña a los otros componentes en forma sinérgica. Finalmente, se produce daño estructural y funcional irreversible del corazón y del riñón, formando una retroalimentación positiva. 42 43 44 Se analizaron los pacientes en los que coincidían elevación de la creatinina y hematocrito bajo para evaluar el riesgo de fallecer con respecto al total de los pacientes, encontramos que en el 14,10% del total de la muestra coincidían ambas alteraciones y el estado al egreso fue fallecido, el 7,93% de los pacientes tenían igual alteración y el estado al egreso fue vivo, el 22,03% del total de paciente tenían alteradas las dos variables en el momento del ingreso. La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es tal vez la enfermedad en que la conexión cardio-renal es más evidente e importante en su fisiopatología y desarrollo. Existe un círculo vicioso en el que la insuficiencia cardiaca congestiva puede causar falla renal, y la falla renal a su vez, puede empeorar aún más la insuficiencia cardiaca congestiva. La anemia presente en ambas condiciones las puede empeorar todavía más (45)  El tema ha sido ampliamente debatido entre los estudiosos (8 9 13 14 20 33 34) coincidiendo con los resultados de nuestro estudio, ambas variables, hematocrito y creatinina, constituyen predictores de muerte y mala evolución en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), su aparición es frecuentes y ambas están interrelacionadas.

En relación a la hiponatremia, esta es excepcional en pacientes ambulatorios pero frecuente en hospitalizados y asociada con una morbilidad importante y en ocasiones con una mortalidad elevada  El sodio es el principal determinante de la osmolaridad plasmática, siendo en comparación, la contribución de la urea y la glucosa mucho menos importantes. La morbilidad asociada a la hiponatremia deriva del hecho de que al estar el agua corporal total en un equilibrio osmótico permanente, toda disminución del sodio plasmático necesariamente refleja una disminución de la osmolaridad extracelular y se sigue de una transferencia neta de agua desde el compartimiento extracelular al intracelular (23).  El sodio plasmático refleja fielmente la relación existente entre el contenido total de sodio y el agua corporal total y en la práctica una disminución del mismo casi siempre es el resultado de un exceso de agua más que de una disminución en el contenido total de sodio.

Este exceso de agua resulta de un aporte exagerado en relación a la capacidad de excreción. La disminución en la capacidad de excretar el agua resulta de una secreción aumentada y sostenida de ADH a pesar de la hipoosmolaridad existente y ésta depende de la existencia de otros estímulos no osmolares frecuentemente presentes en pacientes críticos. Entre estos estímulos no osmolares para la secreción de ADH destacan la hipovolemia debida a pérdidas renales o digestivas, la disminución en el volumen arterial efectivo de los trastornos edematosos como la insuficiencia cardíaca congestiva, en el estudio realizado por Arandia y col. Fue esta la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes hospitalizados. (46) Ya hemos visto como otros autores (16) establecen relación entre la hiponatremia y el mal pronóstico de la enfermedad, en nuestro estudio se han visto  diferencias en los niveles de sodio (Na) plasmático entre los pacientes fallecidos y los egresados vivos, no obstante sin significación estadística, no lográndose establecer relación entre ambas variables. Otros autores incluyen a la hiponatremia como uno de los marcadores a los que se les da hoy en día mayor importancia como predictor de mal pronóstico. (33)