Consideraciones en relación al dormir y la ansiedad en los ancianos.

A medida que avanza la edad, la cantidad de horas de sueño disminuye. Cuando la cantidad se mantiene es a expensas de la profundidad, pero la disminución franca implica una causa patológica. El sueño diurno es habitual, superficial y de breve duración, y debe ser diferenciado de aquel devenido del insomnio que impone el dormir de día.

 

Hemos estudiado la cantidad de horas de sueño en pacientes de ambos sexos, entre los 55 y 75 años de edad. Los presenescentes duermen un promedio entre 7 y 9 horas y los ancianos de 5 a 7 horas.

 

Investigación. Características de la muestra.

 

Fueron estudiados entre 1989 y 1991, 20 pacientes entre los 65 y los 80 años, observados durante 30 noches por acompañantes especializados que transmitieron las observaciones. Se trataba de enfermos de consulta privada y de supervisiones de colegas en formación. Se les exigía a los observadores, como condición para el trabajo, una intervención activa para medir semiológicamente el nivel de conciencia, (estímulos verbales y táctiles).

 

Se descartó a pacientes severamente perturbados (psicosis arterioesclerótica, demencias seniles, síndromes depresivos, melancolía ansiosa, estados confuso-oníricos, turbulencia nocturna). Se eligieron aquellos cuyas historias clínicas no denunciaran insomnios crónicos de vieja data, y los que no tuvieran más de UN síntoma menor, por el cual fueron descartados los severamente perturbados.

 

Simultáneamente, asistían a sesiones de psicoterapia de una vez por semana, de 40 a 60 minutos de duración. El contrato terapéutico no pactaba tiempo total del tratamiento. Para no influir el estudio, se convenía con el paciente la abstención de psicofármacos que facilitaran el dormir.

 

Método e indicadores.

 

Para influir lo menos posible en los resultados, nos limitamos con los observadores a vigilar durante la noche anotando tres posibilidades. 1) El paciente duerme. 2) El paciente no duerme. 3) El paciente se mueve, (Strejilevich).

 

Durante las entrevistas, si se llegaba a sospechar algún proceso neurobiológico, fueron pedidos estudios del flujo sanguíneo cerebral.

 

Resultados.

 

El número de pacientes estudiados y la forma de investigación, no permite resultados confiables, (me refiero a la observación realizada por terceros). El estudio de las historias clínicas, la semiología y los análisis de los trastornos circulatorios, demostraron en 6 de estos pacientes disminución del flujo sanguíneo. El flujo sanguíneo normal (cc. por 100 gramos por minuto en viejos normales es de 55), y en éstos casos disminuyó a 47. El consumo de oxígeno (cc. por 100 gramos por minuto en viejos normales es de 3,3), y en éstos casos es de 3. La resistencia vascular cerebral (mm Hg. por cc. por 100 gramos por minuto en viejos normales es entre 1,9 y 2,8), en éstos casos llegaba a 2,9 a 3.

 

Con la edad hay una disminución de la irrigación cerebral, aunque estudios recientes, destacan que el flujo cerebral se incrementa en el dormir, motivado por la actividad anabólica durante este estado. La presión arterial desciende, la ventilación pulmonar disminuye. El sueño aumenta las exigencias de oxígeno cerebral, pero la arterioesclerosis dificulta el aporte, lo que se expresaría en una anoxia cíclica, con probable agravamiento nocturno.

 

Discusión.

 

El insomnio puede deberse a causas somáticas (dolores articulares, parestesias, nicturia, angor, insuficiencia cardíaca), o a trastornos mentales. En estos últimos debe considerarse la manía, la depresión y la arterioesclerosis. En la manía se trata de una prolongación de ésta, que puede terminar en agotamiento y confusión. En la depresión el insomnio es del tipo predormicional, en tanto que la arterioesclerosis presenta el insomnio postdormicional. La fisiología, la clínica y gerontología, más las descripciones subjetivas de pacientes, señalan una lenta disminución de la cantidad de horas de dormir a medida que avanza la edad. Puede mantenerse la duración a expensas de la profundidad. Intentaremos justificar estos síntomas desde la teoría psicoanalítica.

 

Metapsicología.

 

En la senescencia, hay una cierta fractura en el poder de la pulsión genital de subsumir a las demás. La pulsión parcial, va cobrando autonomía y eficacia y al no ser suficiente-mente procesada se convierte en intrusiva. Las pulsiones parciales, débilmente sintetizadas, quedan prestas a recobrar autonomía por razones económicas más que yoicas. La pulsión parcial autónoma, adquiere carácter tóxico y puede aparecer proyectada como un objeto amenazante. Ante éste el yo se encuentra inerme y para defenderse debe permanecer despierto, con violencia muda e impotente. Puede devenir en vínculo pasional (con hijos, yernos, nueras o socios), que "quitan el sueño". La pulsión es activa para el psiquismo y este es pasivo. Emerge del desvalimiento gracias a una actividad respecto del mundo, mediante una actividad perceptiva en la que participa un segmento motriz. Así estamos en presencia del insomnio.

 

Debemos destacar una natural, normal y sana disminución del dormir ligada a una menor necesidad de reajustar los relojes internos porque hay mejores transacciones en la triple servidumbre del yo, (Superyó, Ello y realidad). Esto último se desprende de lo dicho por Freud en "Más allá...", donde recuerda que "[...] En épocas de mayor madurez, el imperio del principio del placer está mucho más asegurado [...]".

 

Asimismo, el dormir puede ligarse a la muerte. Freud en "Dostoievsky y el parricidio", dice que el escritor ruso solía dejar notitas diciendo que temía dormirse de noche y caer en un estado de muerte aparente. También se refiere al tema en la carta 58, a Fliess del 8 de Febrero de 1897.

 

Al penetrar en los niveles profundos del dormir, se pierde el sentimiento de individualidad y con ello el yo tiene sensación de peligro, el que es experimentado como anticipación de la muerte. Sin embargo Eros, permite el estado de reposo, transformando el impulso de reposo en deseo placentero de dormir, y ofrece como premio, el retorno al vientre materno, (Álvarez de Toledo). Con el insomnio queda interferido el proceso normal de desintoxicación que produce el dormir. La intoxicación devenida, crea tensión vital pero a través de un síntoma, sustituyendo la vitalidad de los procesos pulsionales por estímulos dolorosos tensionantes que vienen del mundo. Tensión que es una manera de defenderse del principio de inercia.

 

La agitación, aunque no se limita a la psicosis, suele presentarse en ésta con frecuencia evolucionando hacia la cronicidad. Suele acompañar a la melancolía ansiosa, la enfermedad de Alzheimer y de Pick. En la primera se acompaña de insomnio, ansiedad con agravamiento nocturno y un ritmo cotidiano. Las otras dos, manifiestan durante la noche un estado confuso onírico, incoherencia, desorientación temporoespacial y falsos reconocimientos.

 

La ansiedad en los ancianos

 

Se trata de un afecto desagradable, con presentimiento de peligro, con miedo, que a veces, cuando es muy intenso, puede afectar la capacidad de pensar. Ocasionalmente aparecen trastornos neurovegetativos como taquicardia, sudoración, cambios de la tensión arterial. Muchas de estas manifestaciones se desencadenan por pérdidas, que tiene distinto valor según la idea de cada cual. La caída de las capacidades físicas o intelectuales, enfermedades que engendran la fantasía de muerte cercana, o el temor a la invalidez. Los conflictos intergeneracionales, la dependencia de los hijos, la pérdida de la pareja, los cumpleaños, la asociación de la edad propia con el fallecimiento de alguien cercano de la misma edad, engendran fantasías de muerte y ansiedad. La personalidad previa es fundamental, núcleos inmaduros convierten al anciano en campo lábil ante la segregación, la soledad o la falta de recursos económicos. Debe distinguirse estados de ansiedad transitoria ante contingencias de la vida, caracteropatías ansiosas que se descompensan, la ansiedad acompañante de los síndromes depresivos que se caracteriza por la intensidad matinal y mejoría a la tarde, ansiedad de la insuficiencia circulatoria cerebral, la ansiedad de la confusión mental aguda entre otros.

 

Los cambios y las crisis, con las adaptaciones que éstas imponen, se acompañan de ansiedad. Más aún, en la medida que ansiedades naturales que acompañan a los cambios vitales, no son interpretados como tales, generan incertidumbre y mayor ansiedad. La información adecuada es capaz de disminuir el cuadro de ansiedad. Cobra preeminencia el rol didáctico del médico. La dependencia de los hijos, es un factor de ansiedad, particularmente en las personalidades narcisistas previas.

 

Vale la pena recordar aquí un dicho del Talmud y que dice así: "Cuando un padre le da al hijo, los dos ríen; cuando un hijo le da a un padre, los dos lloran".

 

Los conflictos intergeneracionales, son mayor causa de ansiedad que la soledad. Es preciso diferenciar ansiedad de irritabilidad. Esta última se acompaña de ligera agresividad. La reacción ansiosa es lógica (incluso podría pensarse en una reacción maníaca cuando falta), ante viajes de familiares, intervenciones quirúrgicas o conflictos del contexto, (problemas económicos, sociales o políticos).

 

Es evidente la policausalidad de la ansiedad durante la vejez, de manera que las estimaciones cualitativas y cuantitativas, por el momento no son fiables. Pero es conveniente no amortiguar la ansiedad como síntoma de alarma, porque desdibuja la constelación sintomatológica, y con ello induce a errores de diagnóstico. Hasta decidir el tratamiento, ya sea con enfoque psicofarmacológico, psicoterapéutico, combinado, el enfoque más adecuado es el socioterapéutico. Este provee el mejor confort. Amigos, recreación, clubes, familia, planificación del tiempo libre, laborterapia, con respeto de las capacidades de cada uno, son la mejor prevención para la ansiedad durante ésta etapa de la vida.

 

Depresiones en la vejez.

 

La depresión es una enfermedad, que se caracteriza no solo porque el geronte tiene mucha tristeza, sino que ésta es de cualidad diferente. Es un síndrome compuesto por muchos elementos, uno de ellos es la melancolía. Hay dificultad para tomar decisiones, miedo al porvenir, inhibición psicomotriz, ideas de culpa, insomnio, pérdida de apetito y de peso. Habida cuenta de que el anciano se encuentra en un momento vital en que las duelos se suceden continuamente, es común asociar el duelo por las pérdidas a la enfermedad.

 

A veces algunas pérdidas se recuperan, no obstante la recuperación no siempre se acompaña de curación. La depresión puede acompañar a una enfermedad física, a un Parkinson, enfermedades infecciosas que producen astenia, pero en éstas la fatigabilidad induce a la confusión con la depresión. La nosología de las depresiones no es muy clara, y extraer conclusiones numéricas se torna complicado.