En quemaduras menores, el proceso inflamatorio queda limitado a la herida en sí. En las quemaduras mayores la injuria local desencadena la liberación de mediadores a la circulación, resultando en una respuesta sistémica, la cual está caracterizada por hipermetabolismo, inmunosupresión y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (32) (33) (34). En muchos pacientes con quemaduras de más del 30% superficie corporal quemada (SCQ) de compromiso de la superficie corporal total, virtualmente todas las funciones inmunes especificas (Mediadas por células y humorales) y no especificas (leucocitos polimorfonucleares, macrófagos) se ven dañadas, por lo que deben ser tratados como inmunocomprometidos. Aunque las primeras 48 horas luego de la injuria térmica están usualmente libres de infección, la cascada inflamatoria es inmediatamente activada. La liberación de histamina desde el sitio de la injuria lleva a la activación del complemento y liberación de la xantinooxidasa, resultando en la activación de células inflamatorias y de la liberación de citoquinas tales como el TNF e interleuquinas.
El tejido quemado es la principal fuente de mediadores inflamatorios y es por eso que la respuesta inflamatoria es directamente proporcional a la extensión de la quemadura (35) (36), en nuestro caso la disminución de la tasa al llegar al 70% superficie corporal quemada (SCQ) se debe a que este tipo de paciente en nuestro medio fallece en los primeros 5 días etapa previa al inicio de las complicaciones infecciosas.
Los por cientos de de sepsis en grandes quemados (los mayores de un 30% de superficie corporal quemada (SCQ)) en nuestro servicio es inferior a los reportes de otros de nuestro país y de otras series reportadas(37)(38)(39)(40) y coincide con otros(41)(42)(43)consideramos que esto está en dependencia de varios factores, en primer lugar la cantidad de ingresos al año no es elevada y no coinciden muchos pacientes en la unidad por lo que la infección cruzada disminuye además de que las características constructivas de nuestra unidad permiten un aislamiento adecuado de los pacientes al encontrarse en habitaciones individuales. El aislamiento del paciente con quemaduras se muestra como una medida eficaz en la prevención de las infecciones que sufre el paciente (44).
El aislamiento se muestra útil no solamente en la disminución de las infecciones, sobre todo por gérmenes Gram negativo, sino también en el retardo en su aparición. También ha sido demostrada una disminución de la mortalidad de los pacientes quemados que fueron aislados durante su hospitalización en comparación a los que no estuvieron ingresados en camas aisladas (45). La estabilidad del personal médico y de enfermería incluso el personal auxiliar de limpieza que se encuentra entre 12 y 23 años de trabajo en la unidad permiten un adecuado cumplimiento de las normas higiénico sanitarias también considero que el papel fundamental lo constituye el tratamiento quirúrgico precoz (46)(47)(48) que está ampliamente demostrado disminuye la mortalidad y la sepsis y aunque en nuestra unidad se realiza no siempre es posible realizarlo completamente pues tenemos serias limitaciones logísticas fundamentalmente por la escasez de sustitutos temporales de piel
Tabla 6 Mortalidad de los casos sépticos.
Como puede apreciarse en la tabla # 6 de los casos que desarrollan una sepsis fallecen a causa de la misma el 23,37% aunque al estratificarse esta variable nos percatamos que también está en dependencia de la extensión de la quemadura alcanzando su máxima expresión en el grupo del 60 al 69% y el de 70-79% de superficie corporal quemada (SCQ) en el que todos los que adquieren la sepsis mueren a consecuencia de la misma, va decreciendo en la medida en que es menor la extensión de la quemadura debido a que las alteraciones metabólicas son mayores(49)(50)(51) y en el grupo de mayor extensión o sea los mayores del 80% de superficie corporal quemada (SCQ), porque en nuestro medio estos pacientes fallecen antes del quinto día y no llegan a desarrollar una sepsis.
Tabla 6 Fallecidos por sepsis distribuidos según el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ).
Grafico 3.Mortalidad por sepsis según estratos
Tabla # Gérmenes aislados entre 1996 y 2004
Al analizar la mortalidad general de nuestra serie encontramos que fallecieron 54 pacientes que representa un 11,35 (tabla #4) una mortalidad baja pero cuando analizamos que de esos fallecidos 24 que representan un 42,85% mueren a causa de la sepsis (tabla# 6) apreciamos que la sepsis tiene un significado muy importante en la mortalidad de los pacientes atendidos en nuestra unidad de quemados y que se corresponde con el de otras unidades con similares características a la nuestra(52)(53), para una mejor comprensión del fenómeno elaboramos el grafico # 3 donde se ilustra que hasta una extensión entre el 20 y el 49% de superficie corporal quemada (SCQ) la mortalidad por esta causa gira en torno al 40%, para luego aumentar al 100% en el siguiente grupo y luego caer a cero, pensamos que cuando aumenten los recursos tecnológicos es muy posible que se aumente la mortalidad por sepsis debido a que el grupo extremo sobreviviría más paciente y otros que fallecerán tendrían más larga estadía pero seguramente adquirirá algún tipo de sepsis en el transcurso de su evolución.
Para estudiar el Objetivo 2 confeccionamos la siguiente tabla:
Tabla 7.Principales gérmenes aislados en la unidad en el periodo de estudio.
Observamos que en este periodo el stafilococcus como gran negativo y la pseudomona aeruginosa y el citrobacter sp como gran negativos fueron los gérmenes más frecuentes en la unidad, este es un dato importante y que debe tener un monitoreo constante pues es lo que nos permite comenzar la antibiótico terapia sistémica de manera empírica ante las primeras manifestaciones de sepsis. En General estos son los gérmenes que se observan en las unidades de quemados (54) (55).
Conclusiones:
1- La morbilidad por sepsis en nuestra serie fue de un 18,86% en el total de la muestra, y al estratificarla según el porcentaje de superficie corporal quemada, aumenta al aumentar la extensión de la quemadura, excepto en el grupo comprendido entre el 50 al 59% de superficie corporal quemada (SCQ) en que cae a un 36,36% hasta llegar al 70% de superficie corporal quemada (SCQ) en que desciende hasta llegar a 0.
2- La mortalidad general por sepsis fue de un 42,85% que al estratificarse se mantiene alrededor de esa cifra en cada grupo excepto en el grupo de mayor extensión de la quemadura en que llega a cero.
3- Los gérmenes más frecuentes aislados en la unidad en ese periodo de tiempo fueron los stafilococus coagulas negativo y áureos como gran positivo y la Pseudomona aeruginosa y el Citrobacter sp entre los gran negativos.