DESARROLLO

Los recién nacidos clasificados como bajo peso, puede que hayan nacido antes del término, que a pesar de hacerlo dentro o después de él, no alcancen el peso adecuado para su edad gestacional, de manera que los hay pretérmino, a término con desnutrición intrauterina, ambos elementos combinados, o postérmino y desnutrido. (6)

Entre los factores de riesgo más relevantes del bajo peso al nacer encontramos el embarazo en la adolescencia, que incrementa los riesgos materno infantiles. (17) En Cuba la proporción de partos en las adolescentes se ha reducido sostenidamente, no obstante debe continuarse el desarrollo de estrategias de información, educación y comunicación, a fin de prevenir los embarazos en esta etapa del ciclo vital. (18,19)

Cuando se producen es frecuente que se adicionen los riesgos biológicos, los sociales tales como las madres solteras, con sus consecuencias y el bajo nivel educacional que estas jóvenes suelen tener y mantener después, a causa de las limitaciones que la maternidad le impone. (10,20) Con frecuencia estos embarazos se ocultan, lo que origina atención médica tardía, que según el criterio de algunos, aumenta la probabilidad de tener un hijo con bajo peso al nacer, puesto que el riesgo se triplica cuando los controles prenatales son menos de 3. (21)

En nuestro país, los efectos negativos del embarazo en la adolescencia, aún cuando persisten se reducen, puesto que las adolescentes están escolarizadas, en general continúan sus estudios y más del 90% acuden tempranamente a recibir atención calificada, teniendo 12 consultas prenatales, como promedio. (12, 21,48) En lo concerniente al estado nutricional de la madre, se sabe que es una determinante en cuanto al peso al nacer del producto. (12, 21) Se ha reportado que la desnutrición materna, tanto en la etapa previa a la gestación, como en ella, es la principal causa del retraso del crecimiento intrauterino en países en desarrollo. La malnutrición materna por defecto, aguda e intensa causa una reducción próxima al 10% del peso medio al nacer. (13)

Se afirma que hay una relación directa entre peso, talla e índice de masa corporal (IMC) maternos, previo a la gestación y el peso al nacer del producto La relación peso/talla al inicio de la gestación, es el índice más útil para presumir el estado nutricional previo al embarazo. (20, 23) En nuestro país, se ha considerado, la ganancia de peso durante la gestación de 8 kilogramos como punto crítico, por debajo del cual se cataloga baja, a los efectos de la vigilancia nutricional, sin embargo en la práctica, se ajusta al estado nutricional materno pregestacional o al presentado a la captación del embarazo. (20,24)

Tomando como base lo expuesto, es clara la importancia de identificar preconcepcionalmente el estado nutricional de la futura madre, si se pretende impactar el indicador de bajo peso al nacer. Otro factor de riesgo de connotación en su tributo al bajo peso al nacer, es el tabaquismo, que ejerce su negativa influencia tanto por causar prematurez, como originar desnutrición intrauterina. (15, 20) Los hijos de las mujeres fumadoras, como promedio pesan al nacer 200 ó 300 gramos menos que los de mujeres no fumadoras. (24, 25) Las fumadoras tienen el doble de probabilidades de parir un recién nacido bajo peso, respecto a las madres que no lo son. (18) Los productos tóxicos del tabaco, deterioran el lecho vascular ocasionando trastornos en la nutrición y oxigenación fetal. (19, 25)

Diversos estudios dan fe de que el antecedente de haber tenido hijos con bajo peso al nacer, incrementa la posibilidad entre 5 y 7 veces, de que se repita el suceso. (25, 26,27) Se han enunciado como factores de riesgo para el bajo peso al nacer, la multiparidad y el período ínter genésico corto, por las conocidas demandas que se producen en la gestación y la lactancia, que necesitan de recuperación, por lo que se observa una alta frecuencia de bajo peso al nacer cuando estas condicionantes están presentes. Avalando lo dicho, hemos encontrado en investigaciones realizadas en Estados Unidos, que los hijos nacidos después de un período ínter genésico adecuado, pesan más al nacimiento que aquellos productos de uno acortado. (21,27)

Estos autores delimitan el período mínimo de seguridad en tres años. (21,27) Por otro lado cuando se tienen tres o más partos independientemente de que existan entre ellos tres años o más, se incrementan las probabilidades de tener un hijo con bajo peso al nacer. (28, 29) La gemelaridad se hace responsable de más del 10% de los nacimientos pretérmino. (22,30) Adicionalmente a la sobrecarga nutricional materna, existen varios acontecimientos que favorecen el bajo peso en los embarazos gemelares, entre los que se invocan la hiperdistensión uterina, la combinación de presentación de los fetos, que pueden derivar en aumento del diámetro transversal del útero y su irritabilidad y la menor eficiencia de la inserción placentaria, al procurar mayor nutrición para los fetos, favoreciendo su desprendimiento. (30)

Evaluando los riesgos mencionados, en Cuba, se le brinda la opción de ingresar en instituciones llamadas hogares maternos, a las gestantes que tiene un embarazo múltiple, a partir de las 20 semanas.

Cuando existe incompetencia ístmico-cervical el riesgo de parto pretérmino, se acentúa y por ende el de bajo peso al nacer. (24) Las infecciones de los órganos reproductores de la madre, se relacionan con el desencadenamiento del parto pretérmino y el bajo peso al nacer, condición que en la última década ha sido destacada entre los factores de riesgo del bajo peso al nacer, por diversos autores. (24,27,31) La infección materna por Chlamydia trachomatis, Estreptococo del grupo B, Gardnerella y Trichomona vaginalis, se ha asociado a la ocurrencia de partos pretérminos. (32,33) Se plantea en investigaciones realizadas, asociación en más de la mitad de los casos entre nacimientos con bajo peso/presencia de infección urogenital. (33,34,35) Se atribuye a la vaginosis bacteriana, el 22% de todos los recién nacidos con bajo peso al nacer y el 44% de las roturas prematuras de membranas. (28) El riesgo se incrementa todavía más, si se conjugan 2 o más agentes infecciosos. (35,36)

Estos agentes infecciosos, pueden colonizar las membranas ovulares a través del orificio cervical interno, aún cuando estén íntegras, invocándose mecanismos bioquímicos y celulares para documentar la aparición de parto pretérmino en estos casos. Se cita la liberación de interleucinas que inducen la formación de prostaglandinas, colagenasas, elastasas y proteasas leucocitarias y bacterianas que debilitan las membranas y predisponen la rotura prematura de membranas ante aumentos de las contracciones uterinas. (28,30) Se ha argumentado que además estos agentes, son productores de mucinasas que hidrolizan el mucus cervical y destruyen la IgA de la mucosa, vulnerando barreras protectoras del aparato reproductor femenino. (31,36) La producción de sustancias que reducen las propiedades quimiotáxicas y dañan la respuesta del huésped a la infección, ha sido también señalada. (37,38)

La pesquisa de las infecciones cérvico-vaginales durante la gestación y su tratamiento con enfoque sindrómico incluyendo a la pareja, el control de su cumplimiento y la posterior verificación de las modificaciones endocervicales; son intervenciones que contribuyen a la reducción del bajo peso al nacer por esta causa. (38) La anemia se asocia en varios estudios a la prematuridad y al bajo peso al nacer en general, por lo que su diagnóstico y tratamiento puede contribuir a la reducción del bajo peso al nacer. Las nutricionales son las de mayor incidencia en la gestación, particularmente la ferropénica, que constituye hasta el 75% de las diagnosticadas, siendo atribuidas en buena parte al incremento en el uso de hierro. (39,40)

Durante el embarazo los requerimientos de hierro se incrementan a expensas de que además de reponer las pérdidas básales, aumenta la masa de glóbulos rojos y aparecen las necesidades fetales y placentarias, siendo la cifra total requerida alrededor de 1.000 miligramos (40) Las necesidades de hierro absorbido aumentan de aproximadamente 0,8 miligramos por día durante el primer trimestre a 4,4 miligramos; durante el segundo y a 6,3 miligramos en el tercero.(12) Cuando hay déficit de Fe tiene lugar alteraciones del transporte de oxígeno con repercusión sobre la fisiología fetal. Así se han comunicado prematuridad, bajo peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal, asociadas a anemia por déficit de hierro. (40)

El control y prevención de la deficiencia de hierro idealmente se debe iniciar en la etapa preconcepcional y continuarse durante la gestación y 3 meses posteriores al parto. (40) La hipertensión arterial, se considera la causa más frecuente de parto pretérmino y BPN, precedida únicamente por el embarazo múltiple, produciéndose la afectación del feto, por la enfermedad en sí y por la terapéutica empleada para su control. (41,42)

La pre-eclampsia implica el incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal y se puede asociar a sufrimiento fetal intraparto y CIUR en un porcentaje que varía desde 18,8% hasta 37%, de acuerdo a su gravedad. (34, 43) La enfermedad hipertensiva de la gestación puede llevar a la interrupción del embarazo en beneficio materno, por lo que es útil en la prevención del BPN, identificar oportunamente sus signos, a fin de dirigir las actuaciones médicas a detectarla en sus formas iniciales para evitar el progreso de la enfermedad hacia las formas graves. (44) Entre los factores que incrementan la probabilidad de ocurrencia de BPN se ha citado el consumo de alcohol, sustancia que junto a sus metabolitos atraviesa la placenta y actúa sobre el feto. (35,42,45) produciendo en el 85% de los casos, deficiencias del crecimiento prenatal y posnatal (36,37) que explican el peso al nacer inferior a la edad gestacional y la escasa respuesta a la intervención nutricional durante la infancia. (38) Se ha sustentado que los hijos de mujeres que consumen al menos una taza de alcohol diaria, pesan alrededor de 160 gramos menos como promedio que los de madres que no lo consumen, lo que se piensa es provocado por la restricción del crecimiento celular en períodos críticos, con notable repercusión en el desarrollo normal del citoesqueleto celular. (39,46) Se asevera que el "nivel seguro", no ha podido ser definido, por lo que lo recomendable es la abstención durante el embarazo. (47)

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

El inicio precoz de la vida sexual en los jóvenes se traduce en un aumento en la incidencia de embarazos a esta edad a nivel nacional, que varía entre el 10 y el 25%. (48,49)

En el presente trabajo se encontró que el 6,05% de las gestantes atendidas en el período de estudio fueron adolescentes, pero como grupo de estudio estas aportaron un 20,5% de los bajo pesos al nacer.

El grupo que obtuvo bajos pesos de adolescentes tardías es superior al de adolescentes intermedias (78,5% y 21,4% respectivamente), sin embargo este último grupo es superior al hallado en otros estudios. (50)

En relación con la paridad, el 100% fueron nulípara. Sin embargo el menor nivel educacional, la menor edad y la falta de información sobre métodos anticonceptivos, pueden conducir a una rápida sucesión de los siguientes hijos en períodos ínter genésicos cortos, lo que incrementa la frecuencia de multiparidad.

Como podemos apreciar en la tabla 1 (ver tablas al final del artículo) en relación con las edades de la madre adolescente, el grupo que predominó es el de la adolescencia tardía con 87 casos para un 96,6% de las adolescentes embarazadas, también este grupo etáreo fue el que mayor aporte tuvo de hijos bajo peso para un total de 11 lo que representa el 78,5% del total de los nacimientos bajo peso en las adolescentes estudiadas.